杜雙霞 趙合意 李玉生 李春英 劉孟杰 段禮鵬 李亞鋒

髖部骨折是老年患者常見的骨折類型，隨著社會老齡化進程，此類骨折患者日益增多，骨科對此類患者的治療方法不斷進展更新，但高齡患者多合并其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病，骨科醫(yī)師往往忽視此情況，或認識不足，因而加重了合并癥或引發(fā)新的并發(fā)癥。其中分水嶺型腦梗死就是其中一種，往往造成不良結(jié)果。針對我院2003年7月至2010年7月高齡髖部骨折術(shù)后發(fā)生腦梗死患者383例進行分析統(tǒng)計，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例數(shù)383例，其中股骨頸骨折138例，股骨粗隆間骨折216例，粗隆下骨折25例，大粗隆骨折4例，均為手術(shù)治療患者。其中男224例，女159例;年齡55～91歲，平均年齡69.5歲;其中股骨頸骨折手術(shù)方式:關(guān)節(jié)置換72例，空心釘固定81例;粗隆部骨折手術(shù)方式:特質(zhì)假體關(guān)節(jié)置換13例，DHS內(nèi)固定194例，Grammar釘固定8例，PFNA內(nèi)固定15例。發(fā)生術(shù)后血栓性疾病32例，其中腦梗死8例，8例腦梗死患者中5例為分水嶺型腦梗死(watershed cerebral infarcts，WSI)。8例腦梗死患者中，合并高血壓6例，房顫1例，糖尿病2例，既往腦梗死2例。

1.2 手術(shù)與麻醉方法 383例患者中除17例采用全麻外，余均采用腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式中除關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大外，余手術(shù)方式均創(chuàng)傷較小，尤其以股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)及粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)，均屬于微創(chuàng)手術(shù)理念，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、失血少。

2 結(jié)果

明確診斷的并發(fā)32例血栓性疾患，其中8例腦梗死患者中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后3例，粗隆間骨折DHS內(nèi)固定術(shù)后2例，PFNA內(nèi)固定術(shù)后2例，5例WSI患者中4例為空心釘內(nèi)固定術(shù)及PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后患者。術(shù)前及麻醉誘導期使用降壓藥物者4例，發(fā)病時間均為術(shù)后24 h之內(nèi)。所有血栓性疾病均經(jīng)彩超、CT、核磁等確診。5例中4例梗死發(fā)生在大腦中動脈與大腦前動脈之間的邊緣帶，1例發(fā)生在大腦前、中、后動脈間的邊緣帶。

3 討論

腦卒中發(fā)病率為200/100 000，急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60% ～80%［1］。WSI又稱邊緣帶梗死，是指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。WSI是臨床常見的腦梗死類型之一，占全部腦梗死的10%［2］。腦邊緣帶的供血動脈是終末血管，在體循環(huán)低血壓和有效循環(huán)血量減少時，邊緣帶最先發(fā)生缺血改變。WSI是在腦動脈狹窄的基礎(chǔ)上，血容量減少及體循環(huán)低血壓等情況所致。常見原因是休克、麻醉藥過量、降壓藥使用不當及嚴重脫水等［3］。本組患者分析原因如下:高齡髖部骨折患者傷后臥床，進食進水減少。尤其是高血壓患者，隨著擇期手術(shù)時間來臨，患者因精神緊張，以及到達手術(shù)室后陌生感、恐懼感等情感改變，血壓往往升高，因此術(shù)前及麻醉誘導期通常使用降壓藥物控制，使患者血壓相對較低。大腦對缺氧最敏感，特別是原有動脈硬化已導致慢性腦供血不足的老年人，一旦血壓降低易發(fā)生WSI，高血壓患者降壓過急過快，較平時降低＞30%，可引起腦血流量的減少［4］。因麻醉需要術(shù)前禁食水，患者多采用微創(chuàng)手術(shù)治療，優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、失血少?；颊咴谑中g(shù)室滯留時間短，高齡患者禁忌短時間內(nèi)大量輸液，因此患者往往是在相對低血壓、絕對低血容量狀態(tài)下完成了手術(shù)。在術(shù)后處理上，臨床醫(yī)師僅考慮到手術(shù)的微創(chuàng)損傷、失血少等因素，考慮到高齡患者心臟負荷因素等，因此僅給予較少的液體量，使患者仍處于低血容量狀態(tài)。此種情況往往成為高齡患者發(fā)生WSI的原因。

高齡患者高血壓是常見的功能性或器質(zhì)性疾病，未經(jīng)控制的高血壓患者已不再是手術(shù)推遲的指證［5］。手術(shù)中血壓的控制應充分考慮到患者基礎(chǔ)血壓的情況。手術(shù)中液體治療應考慮以下幾方面因素:術(shù)前欠缺量;基本需要量;術(shù)中丟失量;補充擴張血管的容量;維持液等［5］。微創(chuàng)手術(shù)時間短，此液體量不可能在手術(shù)室完成，因此術(shù)后仍應在監(jiān)護下完成液體的足量補充。本組通過對高齡髖部骨折術(shù)后發(fā)生WSI的研究發(fā)現(xiàn)以下特點:(1)微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生概率高。(2)術(shù)前合并心腦血管疾病者發(fā)生率高。(3)術(shù)中、術(shù)后低血容量、低血壓狀態(tài)是主要原因。第(2)、(3)點與WSI的發(fā)病特點一致，第(1)點則與外科醫(yī)師對WSI的相關(guān)知識認知不足有關(guān)，是可以避免的。

1 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43:146.

2 聶志余.重視腦分水嶺梗死.中國卒中雜志，2006，4:243-245.

3 吳江主編.神經(jīng)病學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.169.

4 劉玉，榮陽，榮根滿.腦分水嶺梗死的臨床研究.中國當代醫(yī)藥，2009，16:45-46.

5 張喜林主編.麻醉科臨床禁忌手冊.第1版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008.18，75.