王文華 于新中 陳文君

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約占足部骨折的60%，受累于高能量損傷，易于累計關節(jié)，關節(jié)內骨折約占75%。跟骨的解剖復雜，同時軟組織損傷嚴重，決定了跟骨骨折治療的復雜性，我院于2005年11月至2009年3月應用足外側入路行切開復位取髂骨植骨異形鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折37例41足，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例，男32例，女5例;年齡21～62歲，平均39.6歲。墜落傷31例，壓砸傷4例，車禍傷2例。術前影像學檢查包括跟骨側位片、軸位片及CT掃描，本組病例均是跟骨關節(jié)內骨折，按Sanders分型［1］，Ⅱ型11足，Ⅲ型26足，Ⅳ型4足。傷后手術時間0.5～11 d，平均4.3 d。

1.2 手術方法 患者側臥位，采用足外側“L”形切口，切開皮膚與皮下組織直達跟骨外側壁，骨膜下剝離皮瓣，將腓腸神經(jīng)保留皮瓣內，注意保護腓骨長、短肌腱，顯露跟骨外側壁、距下后關節(jié)及跟骰關節(jié)。2枚2 mm克氏針鉆入距骨頸與外踝，針尾向上折彎，起到拉鉤作用。將外側壁骨折塊掀開，可見陷入跟骨體內的后關節(jié)面，用骨膜剝離器將后關節(jié)面撬起，同時用手自兩側擠壓跟骨，恢復跟骨的幾何形狀，復位后有骨缺損者常規(guī)植骨，植骨器打壓，復位跟骨的外側壁，透視位置滿意后，選擇合適的異形鋼板固定。留置引流，關閉切口，加壓包扎。

1.3 術后處理 加壓包扎患足，抬高患肢，常規(guī)應用抗生素治療3～10 d，術后48 h拔引流管，術后2周拆線。拔出引流管后進行關節(jié)功能鍛煉，術后10周練習患肢負重行走。

2 結果

所有病例均未發(fā)生皮膚感染，無腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，有2例患者切口愈合欠佳，經(jīng)換藥治療后全部愈合。本組37例患者全部獲得隨訪，隨訪時間7～18個月，平均11.2個月，X線片顯示全部愈合。用Maryland足部功能評定系統(tǒng)［2］進行足部評分，優(yōu)(90分～100分)21足，良(75分～89分)16足，差(50分～74分)4足，優(yōu)良率90.2%。

3 討論

足外側L形切口的垂直部分位于跟腱與腓骨之間，水平部分位于外踝與足底之間，顯露方便，易于復位，較為實用，形成的皮瓣，更有利于切口的愈合，L形切口水平部分與垂直部分形成圓潤的弧度，避免切口邊緣組織壞死，在切口的水平部分至跟骰關節(jié)水平弧向前，這樣更能充分暴露跟骰關節(jié);在切口過程中應用刀片一次切至骨膜，骨膜下剝離，避免使用電刀剝離，最大程度減少對組織的損傷，縫合時全層褥式縫合，這樣能最大限度的避免切口不愈合的并發(fā)癥。

骨折的治療目的都是盡最大程度的恢復骨骼的原始幾何形狀，同時跟骨的骨折關節(jié)內骨折同樣要求解剖復位，否則創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生不可避免，Bohler角及Gissane角是跟骨骨折的影像學評價指標，常被用于評估跟骨骨折治療效果，當跟骨骨折造成整個后關節(jié)面分離塌陷時，常導致Bohler角減小、消失甚至為負值，而Gissane角往往增大，在骨折復位過程中以距骨的下關節(jié)面為模板，進行復位，骨折復位后必然留下一個骨缺損，我們的體會是一定要充分植骨，否則患者下地后，關節(jié)面下沉，復位丟失。植骨材料可用自體骨，異體骨或珊瑚骨。另外，術前要充分注意到跟骨關節(jié)內骨折是否合并關節(jié)外的結節(jié)骨折，要與以復位，這常常是導致術后關節(jié)疼痛的原因。

總之，應用足外側入路行切開復植骨異形鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折，切口選擇合理，術后效果滿意。

1 Sanders R，F(xiàn)ortin D，Dispawqual T，et al.Operative treatment in displacedintra-articular calcaneeal fracture.Resutts usingproguostic computed tomograpuy calassifcation.Clinorthlp，1993，290:87-95.

2 張鐵良，于建華.跟骨關節(jié)內骨折.中華骨科雜志，2000，20:117-120.