張翼飛 田子強(qiáng)

食管癌切除術(shù)后胃壁穿孔是嚴(yán)重而兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，由于其臨床表現(xiàn)與吻合口瘺難以鑒別，故臨床處理中多與吻合口瘺相混淆。我科于2010年共處理了2例胃壁穿孔患者，其臨床表現(xiàn)和治療措施差異很大，但均獲治愈。

1 臨床資料

病例1，男，48歲，術(shù)前診斷食管上段癌，于全麻下行左胸左頸部切口食管上段癌切除食管胃頸部吻合術(shù)，術(shù)中制作管狀胃，吻合滿意，吻合口無張力。術(shù)后第1天，患者因煩燥而誤將胃腸減壓管脫出，術(shù)后3 d患者心率加快，在130次/min左右，第5天患者體溫達(dá)39.2℃，伴感染中毒癥狀。胸片可見左上縱隔胸胃膨脹，有多個(gè)液氣平形成，縱膈增寬，行左側(cè)胸腔穿刺置管，并口服美蘭引流出藍(lán)色液體。術(shù)后第8天行電子胃鏡檢查證實(shí)頸部吻合口尚完整，緊鄰吻合口下方右側(cè)的胃壁有約1 cm的穿孔，下及胸頂部。第10天行空腸造瘺術(shù)，第21天行電子胃鏡檢查示穿孔處部分包裹，第27天出院回家休養(yǎng)。出院后6周復(fù)查胃鏡，穿孔部位包裹，拔除造瘺管，正常進(jìn)食。

病例2，患者，女，56歲，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)左胸行食管下段癌切除食管胃弓下吻合術(shù)。術(shù)后第1天出現(xiàn)胸悶、氣短，胸片示右側(cè)氣胸，行胸腔引流后有少量惡臭液體流出?？诜捞m后于右側(cè)胸腔引流管引流藍(lán)色液體，考慮吻合口瘺，急來我院。當(dāng)日2次開胸手術(shù)探查，術(shù)中見吻合口無殘破，血運(yùn)良好，胃壁小彎側(cè)疝入縱膈，面積約5 cm×4 cm，部分胃壁穿孔，穿孔直徑約1 cm，遂切除壞死胃壁，修補(bǔ)穿孔，并轉(zhuǎn)行食管胃主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，加強(qiáng)抗感染治療，患者狀況逐漸好轉(zhuǎn)，于二次開胸術(shù)后66 d出院。

2 討論

胃壁穿孔的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，一旦發(fā)生，均有很高的臨床死亡率。但二者的發(fā)病機(jī)制及治療原則有很大區(qū)別。近年來，隨著環(huán)形吻合器的廣泛應(yīng)用，食管胃吻合口瘺已顯著降低，但胃壁穿孔的危險(xiǎn)因素并沒有減少，因此胃壁穿孔應(yīng)較以往更加重視。隨著各種診療手段的提高，聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡、CT等多種檢查方法將吻合口瘺和胃壁穿孔區(qū)別開來，并確定胃壁穿孔的位置、大小及波及范圍，從而制定合理的治療措施，也是減少食管癌圍手術(shù)期死亡的關(guān)鍵。

有關(guān)胃壁穿孔的成因眾說紛紜，但本文報(bào)告的二例穿孔部位均發(fā)生在胃底部偏小彎側(cè)，這恰是胸腔胃血運(yùn)最差的部位。病例1還可能與術(shù)后第1天胃管脫出致胃腔過于膨脹有關(guān)。胃經(jīng)過狹窄的主動(dòng)脈弓后間隙及胸廓入口，其血運(yùn)本已很差，兩個(gè)間隙之間的胃腔過度脹氣更加重了這部分胃壁的缺血程度，終致壞死。病例2在行“上不過弓，下不切胃”的食管下段癌切除時(shí)，將胃底在弓下的狹小空間里與食管吻合，加重了胃壁缺血的程度，因此我們建議臨床行食管下段癌切除時(shí)，要么過弓，要么切胃。

胃壁穿孔的治療目前主要有兩種觀點(diǎn)，一種主張積極手術(shù)，認(rèn)為胃壁穿孔發(fā)病急驟，而且穿孔后胃壁粘連外翻，不手術(shù)治療不能痊愈［1］。另一種主張保守治療，認(rèn)為二次開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，其效果不如保守治療理想［2］。我們認(rèn)為行不行二次開胸手術(shù)要視病人的具體情況而定，一是要看起病是否急驟，病變累及的范圍大小，二是要看不同的治療措施能有多大的治療空間。如病例1，確診胃壁穿孔時(shí)已是術(shù)后第8天，其感染波及范圍已經(jīng)很大，特別是患者已行頸部吻合，而穿孔部位恰位于頸胸交界部，如手術(shù)治療，將涉及頸胸腹3個(gè)部位，很有可能要行頸部食管外置，胸胃部分切除后還納，加空腸造瘺術(shù)，待情況穩(wěn)定后再行結(jié)腸代食管術(shù)，不但曠日持久，而且風(fēng)險(xiǎn)極高。而如果保守治療，只需打開頸部切口，通暢引流，待胸胃與胸膜頂粘連后，很快就能將復(fù)雜的問題轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃祁i部吻合口瘺的簡(jiǎn)單問題，并最終治愈，因此選擇保守治療是明智之舉。而第2例患者于術(shù)后第1天即出現(xiàn)右側(cè)氣胸，并有惡臭液體引流，說明重度感染正在初起階段，患者尚無太大的體質(zhì)消耗，如果保守下去將很快會(huì)因右側(cè)胸腔的廣泛感染、毒素吸收而引起休克，危險(xiǎn)很高，而開胸手術(shù)只需將原來的弓下吻合轉(zhuǎn)為弓上吻合就能較容易地從根本上控制疾病的進(jìn)展，因此選擇開胸手術(shù)是正確的。

1 李中紅.食管胃頸部吻合術(shù)后胸胃穿孔6例的治療體會(huì).中華老年學(xué)雜志，2005，5:609-610.

2 務(wù)森，陳宇航，陳明耀，等.食管癌食管胃頸吻合術(shù)后胸胃穿孔的處理和預(yù)防.河南外科學(xué)雜志，2004，10:49-50.