李敬偉 畢經(jīng)香 郭新

V征斜視即患者向上注視和向下注視時(shí)的斜視度數(shù)至少相差15△，雙眼位置改變類似字母“V”的形態(tài)，占A、V征斜視患者的2/3［1］，斜視引起患兒家長(zhǎng)及成年患者本人焦慮的主要原因是外觀畸形，隨著人們生活水平的提高和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，斜視對(duì)單眼視功能和雙眼視功能的發(fā)育和恢復(fù)，受到越來越多人的關(guān)注。手術(shù)矯正眼位本身是促進(jìn)恢復(fù)雙眼視的有力手段。下斜肌功能亢進(jìn)是V征斜視的重要原因［2］，治療時(shí)可根據(jù)下斜肌功能狀態(tài)設(shè)計(jì)手術(shù)方式［3］，對(duì)于下斜肌功能亢進(jìn)患者采取下斜肌減弱術(shù)效果明顯，而無明顯下斜肌功能亢進(jìn)患者主要采取對(duì)稱性直肌減弱或水平直肌附著點(diǎn)垂直移位術(shù)，對(duì)于常規(guī)檢查無明顯下斜肌功能亢進(jìn)而本身確實(shí)存在功能亢進(jìn)的V征患者，其治療效果次于下斜肌切斷術(shù)，部分患者會(huì)面臨第二次手術(shù)。唐山市豐南區(qū)醫(yī)院2006年1月至2010年12月，聯(lián)合眼底照相技術(shù)，對(duì)常規(guī)檢查無明顯下斜肌功能亢進(jìn)患者的旋轉(zhuǎn)斜度進(jìn)行客觀檢查，以此判定下斜肌功能狀態(tài)，決定手術(shù)方式，取得良好療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科對(duì)住院治療的V征斜視患者352例，進(jìn)行診斷治療，113例患者不伴有明顯下斜肌功能亢進(jìn)，利用眼底照相技術(shù)，測(cè)量黃斑中心凹—視盤中心夾角度數(shù)來判斷下斜肌旋轉(zhuǎn)斜度，臨床上常用的方法是在眼底照片上視盤的中心位置畫一條直線，若黃斑中心凹反光點(diǎn)在直線上方認(rèn)為有內(nèi)旋轉(zhuǎn)，在下方超過視盤中下1/3為外旋轉(zhuǎn)［4］。并以此判定為功能亢進(jìn)。有85例患者依據(jù)眼底照相判定為下斜肌功能亢進(jìn)，85例患者按順序排號(hào)，單號(hào)進(jìn)入對(duì)照組43例，雙號(hào)進(jìn)入觀察組42例。對(duì)照組男27例，女16例;年齡15～42歲，平均年齡(21±14)歲;觀察組男29例，女13例;年齡13～44歲，平均年齡(22±12)歲。2組患者在性別比、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)全國(guó)兒童弱視防治組對(duì)V征斜視的定義，即向上和向下25°注視時(shí)的水平斜視度數(shù)相差至少15°，使用同視機(jī)測(cè)量上、下25°注視時(shí)的客觀斜視度數(shù)，同時(shí)采用三棱鏡交替遮蓋法測(cè)量視近時(shí)上、下方注視的斜視度數(shù)。下斜肌功能亢進(jìn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)［5］。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)，行對(duì)稱性直肌減弱或水平直肌附著點(diǎn)垂直移位術(shù);觀察組按照下斜肌功能亢進(jìn)行下斜肌切斷術(shù)。術(shù)后第2天復(fù)查眼底照相，對(duì)比2組的眼球旋轉(zhuǎn)角度;術(shù)后6周，復(fù)查2組患者對(duì)比斜視手術(shù)矯正效果，分為完全功能治愈及不完全功能治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后第2天，復(fù)查眼底照相，觀察組無外旋者39例(92.9%)，有外旋者3例(7.1%)，對(duì)照組無外旋者27例(62.8%)，有外旋者16例(37.2%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 術(shù)后6周，85例患者按常規(guī)進(jìn)行斜視相關(guān)檢查，評(píng)估手術(shù)矯正效果，矯正結(jié)果分為完全功能治愈和不完全功能治愈二類，觀察組完全功能治愈35例(83.3%)，不完全功能治愈7例(16.7%);對(duì)照組完全功能治愈26例(60.5%)，不完全功能治愈17例(39.5%)，比較2組復(fù)查結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 斜視是雙眼不能同時(shí)注視一個(gè)目標(biāo)，其中一只眼注視目標(biāo)，另一只眼偏離目標(biāo)，兩只眼位置不對(duì)稱，斜視患者注視目標(biāo)的那只眼為正位眼，即外界物體在該眼黃斑上成像，偏離目標(biāo)的那只眼為斜視眼，同一外界物體成像在這只眼黃斑以外的位置上。這樣外界同一物體不能成像在兩眼相對(duì)應(yīng)的視網(wǎng)膜上，防礙了立體視的形成。因此，斜視不僅僅影響容貌，更重要的是影響立體視的建立或破壞已有的雙眼單視功能。如沒有良好的立體視覺，看任何物體都將是一個(gè)平面，沒有深度和遠(yuǎn)度;有些斜視的病人還會(huì)產(chǎn)生復(fù)視，即把一個(gè)物體看成兩個(gè)，患者只能通過視覺抑制和建立異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)來消除復(fù)視和混淆的目的;大部分斜視患者都同時(shí)患有弱視。由于斜視患者長(zhǎng)期用一只眼注視，另一只眼將造成廢用性視力下降或停頓發(fā)育，日后即便戴上合適的眼鏡，視力也不能達(dá)到正常;在孩童時(shí)期患上斜視，常受到小朋友及同學(xué)的歧視，因而造成他們心靈上極大的創(chuàng)傷，產(chǎn)生自卑，孤獨(dú)，直接影響孩子的性格和心理的發(fā)育。在兒童時(shí)期患上斜視還會(huì)影響全身骨骼的發(fā)育，如先天性麻痹斜視會(huì)使頸部肌肉攣縮和脊柱發(fā)生病理性彎曲，及面部發(fā)育不對(duì)稱。對(duì)于成年人如沒有良好的立體視覺，在學(xué)習(xí)和就業(yè)方面將受到很大的限制。導(dǎo)致成年人不愿出現(xiàn)在公共場(chǎng)所、不愿接觸陌生人、交友困難等心理障礙。斜視從本質(zhì)上講，就是雙眼視覺的紊亂，如不經(jīng)過充分治療糾正，其結(jié)果均將導(dǎo)致喪失雙眼視覺。斜視的治療目的，包括功能性治愈:將斜視矯正成正位視，為建立正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)創(chuàng)造了條件，消除引起雙眼視覺紊亂的障礙，設(shè)法保存或恢復(fù)雙眼單視，這也是斜視治療的最高目的。美容治愈:為提高生活質(zhì)量，年長(zhǎng)的患者也應(yīng)該積極治療。消除復(fù)視:成人的麻痹性斜視通過或其他治療可消除復(fù)視，恢復(fù)雙眼單視。緩解視疲勞改善或恢復(fù)正常頭位等等。

3.2 斜視的發(fā)病原因不同，類型不同，治療方法也不一樣。近年來眼科臨床對(duì)V征斜視的認(rèn)識(shí)取得了重大突破，正確評(píng)價(jià)和合理處理對(duì)治療該病具有重要的臨床意義［3］。V征斜視患者多合并原發(fā)性或繼發(fā)性的下斜肌力能亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)和手術(shù)治療效果均表明下斜肌力能亢進(jìn)是 V征斜視的重要病因［2，6，7］。司理眼球運(yùn)動(dòng)的肌肉每眼有六條即四條直肌與上、下斜肌，下斜肌的主要作用是外旋，次要作用是上轉(zhuǎn)與外傳。下斜肌在第一眼位時(shí)肌肉的牽引力方向與視軸呈51°。如果眼球內(nèi)轉(zhuǎn)51°角則肌肉的牽引力方向與視軸一致，主要功能將完全消失，如果眼球外轉(zhuǎn)39°則肌肉的牽引力方向與視軸成90°，其外旋的主要作用將大為加強(qiáng)，上轉(zhuǎn)與外傳的次要作用則幾乎消失，此時(shí)下斜肌功能處于亢進(jìn)狀態(tài)，功能亢進(jìn)時(shí)外轉(zhuǎn)作用增強(qiáng)，易于出現(xiàn)V征。目前手術(shù)矯正是A-V綜合征的主要治療方法。手術(shù)方式的選擇有兩種情況:下斜肌功能亢進(jìn)者行下斜肌切斷術(shù);無明顯斜肌功能異常者行對(duì)稱性直肌減弱或水平直肌附著點(diǎn)垂直移位術(shù)。下斜肌功能狀態(tài)的評(píng)估臨床應(yīng)用最多的是，(使用同視機(jī)測(cè)定雙眼的視功能水平，檢查各診斷眼位的眼球運(yùn)動(dòng))，主觀性較強(qiáng)，無明顯斜肌功能異常者中會(huì)混有下斜肌功能亢進(jìn)者，本研究所做的對(duì)照組就是此類情況，其手術(shù)矯正的結(jié)果評(píng)價(jià)與觀察組差別有顯著性，說明下斜肌功能狀態(tài)的正確評(píng)估直接影響著手術(shù)矯正結(jié)果。如果能客觀測(cè)量出眼球外旋的角度，來反饋下斜肌的功能所處的狀態(tài)，幫助治療者采取最合理的手術(shù)方式，能夠提高治療效果。

3.3 眼球外旋的角度的檢查方法很多，包括同視機(jī)、雙馬氏桿和眼底照相等，其中眼底照相作為旋轉(zhuǎn)斜度的客觀檢查方法尤為重要［8］，對(duì)于手術(shù)設(shè)計(jì)有非常重要的指導(dǎo)意義［4］。臨床上常用的方法是在眼底照片上視盤的中心位置畫一條直線，若黃斑中心凹反光點(diǎn)在直線上方認(rèn)為有內(nèi)旋轉(zhuǎn)，在下方超過視盤中下1/3為外旋轉(zhuǎn)。此方法簡(jiǎn)便易行，能夠?qū)ΤＲ?guī)檢查判斷出的無明顯斜肌功能異常者的下斜肌功能狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確判定。本研究正是立足于此，應(yīng)用常規(guī)檢查聯(lián)合眼底照相技術(shù)，對(duì)V征斜視患者無明顯斜肌功能異常患者的下斜肌功能狀態(tài)進(jìn)行二次判斷，決定其手術(shù)方式。通過對(duì)觀察組和對(duì)照組的手術(shù)矯正評(píng)價(jià)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析表明，不同的手術(shù)方式其矯正結(jié)果存在差異，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

聯(lián)合眼底照相技術(shù)指導(dǎo)無明顯斜肌功能亢進(jìn)的V征斜視手術(shù)方式的選擇，能夠提高此類病人的治療效果。眼底照相技術(shù)客觀描述旋轉(zhuǎn)斜視患者的眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，為臨床診斷提供了可靠依據(jù)，對(duì)手術(shù)方式的選擇有指導(dǎo)意義，并對(duì)手術(shù)效果做出客觀的評(píng)價(jià)［4］。有報(bào)道部分外斜視患者可出現(xiàn)內(nèi)上轉(zhuǎn)和內(nèi)下轉(zhuǎn)功能同時(shí)亢進(jìn)癥狀，即所謂的假性斜肌功能亢進(jìn)癥［3］。此類患者為內(nèi)轉(zhuǎn)功能不足所致的假性斜肌功能亢進(jìn)，有人建議對(duì)此類患者行斜肌減弱術(shù)應(yīng)慎重，此類患者的下斜肌功能狀況也要靠眼底照相技術(shù)來評(píng)判［3］，下一步，我們的目標(biāo)是將眼底照相技術(shù)應(yīng)用到V征斜視患者的下斜肌功能狀況評(píng)估中，正確選擇手術(shù)方式，提高治療效果，避免患者二次手術(shù)和醫(yī)源性傷害事件的發(fā)生。

1 麥光煥，鄧大明，林小銘，等.外斜視A征的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療.中華眼科雜志，2003，39:156-159.

2 麥光煥主編.現(xiàn)代斜視治療學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999.58.

3 余新平，麥光煥，余煥云，等.V征斜視的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果.中華眼科雜志，2005，7:585-588.

4 陳遐，趙堪興，郭新，等.眼底照相法在下斜肌亢進(jìn)診斷和療效評(píng)估中的應(yīng)用.眼視光學(xué)雜志，2008，10:222-224.

5 麥光煥，余新平，余煥云，等.下斜肌減弱手術(shù)對(duì)眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的影響.中華眼科雜志，2004，40:243-246.

6 劉垠.V型斜視手術(shù)探討.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2002，20:59-61.

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