(鄂州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 鄂州436000）

翁光明(鄂州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 鄂州436000）

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引起腎功能衰竭的主要原因之一，同時(shí)還可引起微血管和大血管疾病等并發(fā)癥[1]。近來研究發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)代謝紊亂是DN的重要危險(xiǎn)因素之一[2]。C反應(yīng)蛋白(C reaction Protein，CRP）是預(yù)測2型糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因子，并與其并發(fā)癥的發(fā)生和病情進(jìn)展具有一定的相關(guān)性[3]。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用阿托伐他汀降低血脂水平的同時(shí)，在減少尿蛋白、減低血脂、減輕炎癥反應(yīng)方面有一定作用，從而延緩腎功能衰竭。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

選擇2009年5月至2011年5月在我院住院的早期糖尿病腎病患者40例，糖尿病腎臟病診斷均符合美國糖尿病協(xié)會(huì)1997年制定的標(biāo)準(zhǔn)，即早期糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 尿微量蛋白排泄率(UAER）20～200μg／min（30～300mg／24h）；② 腎小球?yàn)V過率(GRF）上升20% 以上；③ 常規(guī)UAER檢測陰性。并排除其他可能引起UAER增加的原因，如感染相關(guān)性疾病、合并DM急性并發(fā)癥、惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓、風(fēng)濕性疾病、甲狀腺疾病及嚴(yán)重肝功能不全患者，近1個(gè)月內(nèi)未服用降脂藥物。所選患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各20例。治療組男16例，女4例；年齡32～72歲，平均(55．6±5．9）歲；病程5～11年，平均(7．9±4．8）年；合并高血壓者11例，視網(wǎng)膜病變者4例。對(duì)照組男14例，女6例；年齡34～73歲，平均(55．8±6．5）歲；病程6～11．8年，平均(7．8±4．5）年；合并高血壓者12例，視網(wǎng)膜病變者5例。兩組患者均處于早期糖尿病腎病期，年齡、性別、病程及各項(xiàng)檢測指標(biāo)(治療前）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 兩組在合理飲食(蛋白質(zhì)攝入量相對(duì)恒定，約每天1g／kg）、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，胰島素注射控制血糖，待血糖控制在空腹血糖(FPG）7．0mmol／L以下、餐后2h血糖(2hPG）9．0mmoL／L以下，糖化血紅蛋白小于6．5%，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀10mg／d，治療12周后統(tǒng)計(jì)療效。兩組在12周的觀察期內(nèi)，均無同時(shí)使用其他具有降低尿蛋白、降低血脂及抗凝的藥物，無使用血漿制品。治療期間可加服ACEI及ARB以外的降壓類藥物，維持血壓在平穩(wěn)狀態(tài)。

1．2．2 觀察項(xiàng)目 檢測治療前及治療12周后檢測空腹血糖(FPG）、餐后2h血糖(2hPG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐(Scr）、膽固醇(TC）、甘油三酯(TG）、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP）、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C）及尿微量白蛋白(microalbuminuria，MA），UAER(μg／min）＝ [尿蛋白(μg／ml）×24h尿量(ml）／24]×60min。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

治療組及對(duì)照組治療后血MA、2hPG、FPG、TC、TG、Cys C及hs-CRP均下降，同組治療前后比較療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05），兩組間治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05），兩組治療后BUN、Cr比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05），見表1。治療組偶爾出現(xiàn)腹脹、胃部不適，未見明顯肌肉疼痛、黃疸等嚴(yán)重副作用。

表1 兩組治療前后各觀察指標(biāo)變化

3 討 論

糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖代謝異常、脂代謝異常、腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性升高、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、遺傳因素背景以及由此引起的腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)谔悄虿∧I病的發(fā)病過程中起非常重要的作用。研究表明，嚴(yán)格控制血糖和血壓僅對(duì)部分DKD有一定的延緩作用，絕大部分患者仍緩慢進(jìn)展至終末期腎衰竭。糖尿病患者常伴有血脂代謝紊亂，而血脂代謝紊亂可導(dǎo)致血黏度增高、微循環(huán)障礙，并參與腎小球硬化和腎小管受損，加速糖尿病腎病的發(fā)生，尤其是低密度脂蛋白膽固醇影響更大[4]。調(diào)脂治療既可減少脂質(zhì)在腎小球和腎間質(zhì)中的沉積，又可減輕沉積的脂質(zhì)進(jìn)一步氧化產(chǎn)生細(xì)胞毒作用和形成泡沫細(xì)胞，防止各種細(xì)胞因子(尤其是轉(zhuǎn)化生長因子β）的釋放，從而減少細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，阻斷細(xì)胞損傷、腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的惡性循環(huán)[5]。Danesh等[6]的研究表明：他汀類藥物抑制高血糖誘導(dǎo)的系膜細(xì)胞增殖為糖尿病腎病應(yīng)用他汀類藥物提供了分子學(xué)基礎(chǔ)。本研究顯示阿托伐他汀在降低血脂的同時(shí)，能降低Cys C水平，減少尿蛋白（P＜0．05，雖然BUN、Scr下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05），仍顯示其在糖尿病腎病治療中的價(jià)值。經(jīng)治療后2hPG、FPG下降），但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05），提示他汀類降低血糖作用不明顯。他汀類腎保護(hù)作用通過抑制腎小球系膜細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及其他腎細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抗炎癥，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞以及抗氧化作用[7]減少蛋白尿來實(shí)現(xiàn)的。

CysC、尿蛋白是臨床常用衡量糖尿病腎病進(jìn)展程度的指標(biāo)。胱抑素C是近年發(fā)現(xiàn)的較理想腎小球?yàn)V過率內(nèi)源性指標(biāo)[8]。徐靜研究顯示CystatinC對(duì)于糖尿病腎病的診斷較Scr、BUN、β2-MG、MA更為敏感；并可以較準(zhǔn)確地反應(yīng)GFR，是判斷腎功能損害程度的敏感指標(biāo)，有很好的臨床價(jià)值[9]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，應(yīng)用他汀類藥物治療后代表腎功能的CysC、尿蛋白各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯的改善，顯示他汀類藥物能改善腎功能延緩腎功能減退。兩組治療后BUN、Cr比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與選擇的病例是早期有關(guān)。通過降低膽固醇水平，減少腎臟系膜區(qū)和小管間質(zhì)中脂蛋白的沉積等因素而改善腎功能受損的狀態(tài)，而且該藥物可抑制TGF-β的表達(dá)，減少血管內(nèi)皮生長因子和Ⅳ型膠原的過多釋放，達(dá)到保護(hù)腎功能的效果[10]。

炎癥反應(yīng)在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中同樣至關(guān)重要。hs-CRP作為獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素的炎性標(biāo)志物，與糖尿病的發(fā)病直接相關(guān)[11]。表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管的內(nèi)皮損傷，血中hs-CRP也隨之升高，炎性反應(yīng)的強(qiáng)度與糖尿病腎損害的程度平行[12]。目前已經(jīng)有大量研究證實(shí)阿托伐他汀治療能降低ACS患者h(yuǎn)s-CRP水平。DALI試驗(yàn)證實(shí)阿托伐他汀治療可引起hs-CRP降低[13]。而本研究表明阿托伐他汀同樣能降低糖尿病患者h(yuǎn)s-CRP水平?？赡苁峭ㄟ^降低ICAM-1、炎癥相關(guān)因子和蛋白分子的表達(dá)而抑制炎癥反應(yīng)[14]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明應(yīng)用阿托伐他汀10mg治療早期糖尿病腎病療效明顯，但是否隨著劑量增加和治療時(shí)間延長，療效更加明顯，尚有待進(jìn)一步增加樣本量和時(shí)間觀察。

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