吉麗 段雅 鄭憲玲 羅玲 王穎霞 孫存序 張貴堂

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系臨床常見急腹癥之一，每年發(fā)病率5/10萬～80/10萬，臨床上分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)與重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。輕癥者病情較平穩(wěn)、病死率低;而重癥患者多因病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高。AP急性發(fā)作后恢復(fù)期因胰島功能受損，極易引起并發(fā)癥的發(fā)生。近年來研究顯示胰腺內(nèi)外分泌系統(tǒng)之間有很強(qiáng)的功能聯(lián)系［1］，且在病理情況下相互影響。本文就AP胰島內(nèi)分泌功能的C肽和胰高血糖素(glucagon，GG)指標(biāo)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)與AP關(guān)系密切

胰腺組織存在內(nèi)分泌、外分泌系統(tǒng)，二者在細(xì)胞起源、顯微結(jié)構(gòu)等方面為統(tǒng)一的整體，形成胰島-泡軸。它們在生理及病理狀態(tài)下，相互影響，關(guān)系十分密切［2］。既往傳統(tǒng)的研究及治療主要都集中于AP胰腺外分泌系統(tǒng)的功能受損，對內(nèi)分泌系統(tǒng)功能受損的研究較少，故過去對AP監(jiān)測最主要的指標(biāo)就是血、尿淀粉酶，然而，淀粉酶的高低不一定能準(zhǔn)確反映病情的輕重，更無法測知胰島內(nèi)分泌功能受損情況。AP源于外分泌系統(tǒng)，胰蛋白酶原異常激活可導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞破壞，通過胰島-腺泡軸影響胰島內(nèi)分泌細(xì)胞，使胰島細(xì)胞分泌的C肽(connecting peptide，CP)、胰島素(INS)、GG等發(fā)生波動(dòng)，臨床以血糖波動(dòng)為表現(xiàn)。INS和GG的比值會(huì)導(dǎo)致血糖值發(fā)生變化，血糖同時(shí)受多種因素調(diào)節(jié)，它的變化僅在一定程度反映出了胰島內(nèi)分泌細(xì)胞功能的變化，CP、INS和GG其高低可以明確反映內(nèi)分泌細(xì)胞改變［3，4］。

1.1 胰島素和C肽 C肽是含31個(gè)氨基酸的多肽，由胰島素原裂解產(chǎn)生，一分子胰島素原合成一分子C肽與一分子的A、B鏈，后二者合成胰島素。由于C肽與胰島素共同存在于同一顆粒囊內(nèi)。其半衰期較胰島素長，沒有生物活性，因此其含量與人體內(nèi)源性胰島素含量平行，它們二者由于在血中比值恒定，所以能判斷B細(xì)胞［5］。Degtiareva等［6］認(rèn)為C肽對AP和慢性胰腺炎加重期患者有一定參考意義。宋丹紅等［7］對AP患者血糖、血清INS、C肽進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者起病時(shí)INS、C肽均升高，且病情越重，血清INS、C肽水平越高，起病1 d后MAP組血清INS和C肽迅速降至正常，而SAPI組下降明顯，與正常對照組相比差異明顯。SAPⅡ組與SAP I組相比，下降更明顯，至發(fā)病2周時(shí)，SAP組INS、CP仍未達(dá)到正常水平范圍，說明C肽和血清INS呈正相關(guān)。也證明了CP和血清INS呈正相關(guān)關(guān)系。蔡永東［8］觀察51例非手術(shù)治療重癥AP患者C肽等指標(biāo)變化，以研究胰腺內(nèi)分泌在病程中的變化及其臨床意義。結(jié)果本組資料顯示，重癥胰腺炎組平均C肽含量較對照組下降明顯，入院第7天的CP含量下降非常明顯，血糖呈高血糖狀態(tài)，其可能原因與AP期處于胰腺組織水腫、壞死階段，胰島β細(xì)胞和壞死內(nèi)源性胰島素分泌降低;也與兒茶酚胺的釋放導(dǎo)致INS的分泌增加有關(guān)。因此，在SAP發(fā)病后1～2周內(nèi)，結(jié)合血中CP含量和血糖波動(dòng)的情況，及時(shí)補(bǔ)充外源性胰島素，從而解決內(nèi)源性胰島素分泌不足的問題，有利于患者安全度過疾病或手術(shù)危險(xiǎn)期。

1.2 胰島素和GG 近年來采用免疫定位技術(shù)、免疫組織化學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)胰蛋白酶原激活并非只在胰管和胰腺間質(zhì)內(nèi)，而是在胰腺腺泡細(xì)胞的細(xì)胞器中［9］，從亞細(xì)胞水平提示AP發(fā)病的啟動(dòng)原因。AP可通過胰島-腺泡軸，使胰島內(nèi)分泌細(xì)胞發(fā)生損害，導(dǎo)致內(nèi)分泌激素分泌發(fā)生變化;血清INS的變化正是AP時(shí)內(nèi)分泌激素發(fā)生變化的指標(biāo)之一［10］。有學(xué)者提出在AP早期，GG可防止AP的病情加重，但在疾病的后期，因胰島A細(xì)胞被破壞，GG發(fā)生紊亂，并且A細(xì)胞被破壞后，不能恢復(fù)到正常水平［11］。Virji等［12］用含有0.5%左旋乙硫氨酸膽堿的飲食喂養(yǎng)小鼠，造急性出血性胰腺炎模型，結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖血癥，血中INS、GG明顯升高，且情況持續(xù)存在至服CDE飲食第5天小鼠全部死亡為止。通過檢測發(fā)現(xiàn)其胰腺提取物中INS、GG持續(xù)升高，分別于第3天、第4天達(dá)到高峰。Sheverdin［13］研究證實(shí)，AP時(shí)胰腺組織結(jié)構(gòu)被破壞，其內(nèi)分泌細(xì)胞功能不能達(dá)到正常生理水平，早期血清INS和GG升高明顯，說明AP尤其SAP胰島內(nèi)分泌細(xì)胞破壞嚴(yán)重。Knight等［14］發(fā)現(xiàn)AP患者血漿GG較正常人高，且輕型胰腺炎者明顯高于重型者。說明AP的發(fā)展與GG水平呈一定相關(guān)性，GG可以通過抑制胰酶的合成，降低胰腺外分泌液的量與濃度。有研究認(rèn)為GG升高，可能是機(jī)體對AP各種致病因素的一種保護(hù)性反應(yīng)，并將GG用于AP治療，取得一定效果［15］。劉東斌等［16］對SAP血清INS和GG影響的實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SAP大鼠造模后，隨時(shí)間延長胰腺損傷加重，以24 h為最;SAP組大鼠血清INS水平與實(shí)驗(yàn)對照組、正常對照組在24 h、48 h、72 h相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。SAP大鼠血清GG水平制模后6、24、48、72 h與實(shí)驗(yàn)對照組、正常對照組比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明SAP對胰腺內(nèi)分泌有較大影響。張新明等［17］采用放射免疫分析法測定AP大鼠血中CP、INS、GG水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AP組CP于術(shù)后9 h，INS于術(shù)后15 h和GG于術(shù)后12 h開始明顯高于對照組(P＜0.01或＜0.05)。馬飛等［18］采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定AP患者血漿中血糖、CP和GG水平，并與急性膽囊炎患者為對照。結(jié)果SAP組患者CP水平于發(fā)病后第6天、第10天、15天明顯低于對照組(P＜0.05);GG水平于發(fā)病后第3天明顯高于對照組，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，第10、15天明顯下降，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明CP能準(zhǔn)確、及時(shí)地反映胰島B細(xì)胞受損程度。GG水平可以反映胰島A細(xì)胞功能，SAP時(shí)B細(xì)胞受損的時(shí)間可能比A細(xì)胞更早、更重。

AP時(shí)糖代謝發(fā)生異?，F(xiàn)象，其原因與胰島內(nèi)分泌細(xì)胞被破壞，功能喪失，內(nèi)分泌激素水平紊亂有一定的相關(guān)性，也為臨床治療和研究AP的提供思路與方法，進(jìn)一步探討CP和GG在AP患者恢復(fù)期胰島功能恢復(fù)中的作用，有助充分理解AP時(shí)胰島內(nèi)分泌功能特性，并確定AP恢復(fù)期受損胰島功能恢復(fù)的診斷指標(biāo)，用于指導(dǎo)治療。但其作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

1 張新明，孫誠誼.胰腺內(nèi)外分泌系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系.國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，2004，31:36-39.

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17 張新明，孫誠誼.急性胰腺炎大鼠血漿C肽、胰島素、胰高糖素的變化及其意義.中國普通外科雜志，2007，16:426-428.

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