韓映雪 馮素霞 郭欣娜 常江霞 趙月紅

輸卵管妊娠是婦科常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)的手術(shù)方式開腹進行，隨著微創(chuàng)技術(shù)的深入，逐漸被腹腔鏡手術(shù)替代，但因腹腔鏡手術(shù)需要昂貴的手術(shù)設(shè)備而未能在基層醫(yī)院廣泛開展。陰式手術(shù)具有腹部無傷口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點［1］，且不使用電器械利于卵巢功能的保護［2］，近幾年已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的熱點。相繼出現(xiàn)了陰式子宮切除術(shù)，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，和陰式子宮切除同時行附件切除術(shù)。我院在原有陰式子宮手術(shù)基礎(chǔ)上，將手術(shù)方法加以改進施行保留子宮的陰式輸卵管手術(shù)治療輸卵管妊娠患者45例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年9月至2011年2月我院行經(jīng)陰道輸卵管手術(shù)治療輸卵管妊娠患者45例，年齡23～41歲;有剖宮產(chǎn)史7例;輸卵管妊娠流產(chǎn)27例，輸卵管妊娠破裂18例。行患側(cè)輸卵管切除30例，輸卵管開窗取胚8例，行輸卵管裂口吻合7例。病例選擇標準:(1)生命體征平穩(wěn)，估計腹腔內(nèi)出血小于400 ml，能耐受硬膜外麻醉;(2)患者一般情況良好，自愿選擇經(jīng)陰道手術(shù)，無嚴重合并癥;(3)陰道寬松，無下生殖道感染;(4)有剖宮產(chǎn)史，婦科檢查子宮活動，估計盆腔無嚴重粘連。

1.2 術(shù)前準備與術(shù)后管理 術(shù)前常規(guī)檢查盆腔B超，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，血尿常規(guī)，凝血功能，心電圖，備血，輸液。術(shù)后陰道填塞碘伏紗布2塊于24 h后取出，保留尿管24 h，靜脈滴注抗生素3 d。術(shù)后觀察患者疼痛程度，肛門排氣時間，術(shù)后下床時間及出院時間。術(shù)后2個月檢查陰道傷口愈合情況，如無異?？砷_始正常性生活。

1.3 手術(shù)方法 (1)患者采用持續(xù)硬麻醉或全身麻醉，以膀胱截石位仰臥于手術(shù)臺上用碘伏消毒術(shù)野及陰道，鋪無菌巾單，貼手術(shù)切口保護貼膜，導(dǎo)尿。(2)陰道拉鉤拉開陰道前后壁，暴露宮頸，再次消毒。(3)兩把宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，向上、向外牽拉宮頸，暴露陰道后穹窿，以1∶1 200腎上腺素鹽水注入陰道后壁與宮頸交接處黏膜下打水墊［1，3］。(4)電刀繞宮頸切開陰道后穹窿頂端黏膜，鈍性分離陰道直腸間隙，打開后腹膜，進入腹腔［1，3］。(5)變動患者體位呈輕微頭高臀低位，吸出腹腔積血，暴露陶氏腔，探查患側(cè)附件。如輸卵管暴露困難可用輸卵管拉鉤沿子宮后壁向上進行鉤取，找到病變輸卵管，用愛麗斯鉗夾，根據(jù)具體情況行輸卵管部分切除或輸卵管切開取胚術(shù)或輸卵管吻合術(shù)。(6)溫0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑沖洗腹腔［1，2］。(7)將陰道黏膜、后腹膜4層一起連續(xù)縫合，關(guān)閉后穹窿，保留尿管。必要時于后穹窿置腹腔引流管。陰道填塞碘伏紗布2塊，于24 h后取出，并同時拔除尿管和引流管。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 45例患者均成功手術(shù)，腹腔內(nèi)出血最多者為550 ml。其中輸卵管妊娠流產(chǎn)27例，輸卵管妊娠破裂18例。行患側(cè)輸卵管切除30例、輸卵管開窗取胚8例，輸卵管裂口吻合7例。3例剖宮產(chǎn)史患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮及附件位置較高，暴露患側(cè)輸卵管困難，通過在恥骨聯(lián)合上方下壓子宮，并用輸卵管拉鉤鉤取、下拉后成功鉗夾切除。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間25～40 min。術(shù)中出血量50～80 m l。

2.2 術(shù)后情況 患者術(shù)后12～24 h下床自由活動，術(shù)后疼痛輕，均未用止痛藥。術(shù)后24～30 h排氣，3～4 d出院。術(shù)后2個月陰道傷口愈合良好，調(diào)查患者及其配偶均述性生活無異常。其中33例患者2～4次正常月經(jīng)后采取節(jié)育器避孕，采用其他方式避孕5例，未避孕7例。手術(shù)6個月后再次妊娠5例，行人工流產(chǎn)術(shù)4例，1例足月后剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，無足月陰道分娩病例。

3 討論

3.1 輸卵管妊娠經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)點 雖然腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但也存在一些不足，如全身麻醉的高風(fēng)險、氣腹對心肺及全身的影響，甚至導(dǎo)致氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥，使用電器械引起的并發(fā)癥及對卵巢功能的損傷，同時術(shù)后也會留下小的手術(shù)疤痕。陰式附件手術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)特點，彌補了腹腔鏡手術(shù)費時、操作縫合困難的不足。腹部無傷口，較腹腔鏡手術(shù)更符合美觀和保守隱私的要求。術(shù)中通過頭高臀低位，可使腹腔積血沿陰道拉鉤自然流出到陰道口外，更易于清理腹腔，減少術(shù)后發(fā)熱及腸粘連的發(fā)生。此術(shù)式還具有腹腔干擾小、手術(shù)時間短、不需全麻、不用特殊器械、手術(shù)費低、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，有臨床推廣價值，尤其適合于在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用［4］。

3.2 輸卵管妊娠經(jīng)陰道手術(shù)的可行性 輸卵管自兩側(cè)宮角向外伸展，遠端游離，有一定活動度。陶氏窩位于盆腔最底部，盆腔積血首先積聚此處，打開后穹窿后，積血直接流出，較開腹手術(shù)更易清理，病變輸卵管也往往隨積血下移至子宮后下方，輸卵管位置較高者，可一手在腹部下壓子宮，另一手用輸卵管拉鉤經(jīng)子宮后方向上鉤取輸卵管，也很容易暴露施術(shù)。有剖宮產(chǎn)史的患者由于切口位于子宮前壁，手術(shù)粘連易發(fā)生在子宮、腹壁、膀胱之間，子宮后方一般不受影響，此時選擇陰式手術(shù)較開腹或腹腔鏡更為安全。

3.3 輸卵管妊娠經(jīng)陰道手術(shù)難點分析 (1)切開后穹窿，如陶氏窩有陳舊性積血，導(dǎo)致腸管與子宮后壁粘連，切開子宮直腸反折腹膜時，可能誤傷腸管。術(shù)中應(yīng)充分分離陰道直腸間隙，然后用血管鉗夾持少許疏松部位的腹膜組織，證實無誤剪開一小口，盆腔積血流出后，在直視下向兩側(cè)分離致骶韌帶。(2)暴露輸卵管困難，子宮前位或陳舊性異位妊娠輸卵管與周圍組織粘連時輸卵管位置較高，可進行陰道腹部雙合診，再次確定包塊位置，并經(jīng)腹部向后、向下壓迫子宮，用輸卵管拉鉤經(jīng)子宮后方鉤取輸卵管，經(jīng)上述處理，仍難以暴露者，可在子宮后壁縫線向外牽拉，并交替向?qū)m底部移動，然后牽引縫線，使子宮后屈，再鉤取輸卵管，用愛麗斯鉗夾，然后分離粘連，進行輸卵管清除或切開取胚及輸卵管吻合術(shù)。(3)輸卵管切除時，為避免斷端滑脫出血，可在鉗夾病變輸卵管后，先行8字縫合結(jié)扎后再鉗夾切斷，最后加固縫扎。

輸卵管妊娠行保留子宮的陰式輸卵管手術(shù)雖然安全可行，但要求術(shù)者要有豐富的陰式子宮手術(shù)經(jīng)驗，并嚴格選擇病例，循序漸進。對于內(nèi)出血量大，生命體征不穩(wěn)定，甚至失血性休克患者以開腹手術(shù)為宜，陳舊性異位妊娠可疑嚴重粘連患者也禁用此術(shù)式。

1 謝慶煌.經(jīng)陰道子宮手術(shù)技巧.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23:6-8.

2 冷金花，王艷艷.微創(chuàng)手術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23:580-582.

3 柳曉春，郭曉玲.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù).中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35:186-187.

4 何琳，袁鴻，楊紅梅，等.雙側(cè)輸卵管妊娠1例.疑難病雜志，2009，8:268.