李科軍 陳旭峰 周建飛 蔡惠東

膽總管擴(kuò)張伴可疑膽總管結(jié)石，在行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)前明確診斷非常重要，可減少不必要的ERCP，尤其在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)術(shù)后的患者，體內(nèi)存在鈦夾，無法行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查［1］。腹部B超對(duì)于膽總管結(jié)石診斷效率較低，腹部CT準(zhǔn)確性也較差，在其出現(xiàn)急性胰腺炎、梗阻性黃疸或反復(fù)腹痛等病史的情況下，仍無法明確是否存在膽總管結(jié)石的患者，行超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查是否存在膽總管結(jié)石，并經(jīng)ERCP確認(rèn)［2］。本文回顧分析28例LC術(shù)后膽總管擴(kuò)張的患者在行ERCP前行EUS的檢查結(jié)果，討論EUS在ERCP術(shù)前的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者均為2009年1月至2010年10月，在中國人民解放軍第101醫(yī)院因有急性胰腺炎、阻塞性黃疸或反復(fù)腹痛的患者，且經(jīng)多次腹部B超檢查，部分行CT檢查，均未能明確存在膽總管結(jié)石，可疑膽總管病變住院治療的患者，所有患者之前均有LC術(shù)病史，手術(shù)時(shí)間間隔1～12年，其中男19例，女9例;年齡38～78歲，平均年齡51.2歲。

1.2 檢查方法 (1)體外超聲及CT檢查:CT由相關(guān)科室進(jìn)行，對(duì)所有病例均禁食12 h后至少行2次B超檢查，部分病例行上腹部增強(qiáng)CT檢查。(2)EUS檢查:先將探頭送入胃體上部，觀察胰體尾部及胰管，再將探頭送過十二指腸乳頭下方，以水囊法，逐一觀察十二指腸乳頭部、壺腹部、膽總管下段與胰管匯合部、胰頭、肝外膽管全程、門靜脈、膽囊等。

1.3 治療方法 EUS明確存在膽總管結(jié)石的，行ERCP+EST取石術(shù)，腫瘤或炎性狹窄的行鼻膽管引流(ENBD)或膽管支架引流(ERBD)。

1.4 隨訪 對(duì)所有患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 EUS檢查 膽總管結(jié)石23例，其中單個(gè)結(jié)石8例，多發(fā)結(jié)石7例，泥沙樣結(jié)石7例，其中還發(fā)現(xiàn)十二指腸憩室3例?？紤]膽管癌1例，考慮壺腹部癌1例，1例僅發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，未見其他異常。

2.2 ERCP結(jié)果 23例患者取出43顆結(jié)石，結(jié)石直徑0.2～1.5 cm，其中小于0.5 cm 15例;確診膽管癌伴膽管狹窄2例，放置鼻膽管引流1例，放置膽管內(nèi)支架引流1例;考慮十二指腸乳頭炎性狹窄1例，EST切開后放置鼻膽管引流;EUS診斷符合率100%。

2.3 并發(fā)癥 所有操作中，體外超聲及EUS均未見并發(fā)癥;所有病例在ERCP后，常規(guī)放置鼻膽管引流1～3 d，出現(xiàn)高淀粉酶血癥2例，經(jīng)治療后正常;所有病例均未見重大并發(fā)癥。

2.4 隨訪 23例結(jié)石患者及1例十二指腸乳頭狹窄患者隨訪3個(gè)月，無腹痛及黃疸出現(xiàn)，1例腫瘤患者于2個(gè)月后死亡，1例腫瘤患者外科手術(shù)治療。

3 討論

ERCP是治療LC后結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留的首先方法，盡管ERCP操作技術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)，總的并發(fā)癥的發(fā)生率維持在7.92%，重大并發(fā)癥發(fā)生率0.37%，總體病死率仍達(dá)0.26%［3］，診斷性ERCP則更易發(fā)生。術(shù)前明確診斷和嚴(yán)格掌握適應(yīng)證可能是目前降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要手段之一。LC后，由于體內(nèi)存在鈦夾，無法行MRCP檢查，而B型超聲波雖然對(duì)于結(jié)石診斷的特異性較高，但容易受氣體干擾，對(duì)于膽總管結(jié)石，尤其是膽總管下端的結(jié)石，不容易探測(cè)到;部分由于結(jié)石太小，小結(jié)石因小于聲束直徑而無聲影，且部分小結(jié)石可緊貼在膽總管管壁，B超儀顯示管壁回聲毛糙、增厚、增強(qiáng)，易漏診略;另外，膽總管內(nèi)出現(xiàn)聲阻抗較大的物質(zhì)，如化膿性膽管炎，術(shù)后瘢痕形成等也會(huì)干擾膽總管結(jié)石的診斷，B超診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率84.3%［4］。CT診斷膽總管結(jié)石主要是通過密度對(duì)比判定，對(duì)于低密度或等密度結(jié)石，由于其鈣鹽成分少、接近膽汁密度的膽色素結(jié)石，兩者X線吸收程度相同，如果膽總管無擴(kuò)張，可造成漏診;當(dāng)產(chǎn)生螺旋偽影、低密度結(jié)石＜5 mm時(shí)也易產(chǎn)生漏診或誤診。同時(shí)，由于同一結(jié)石本身密度可以不同，也會(huì)影響結(jié)石大小的判斷。CT診斷膽管結(jié)石的特異性為84%～100%，敏感性65%～93%［3］;EUS是超聲和內(nèi)鏡的完美結(jié)合，有效地避免了體外超聲在膽道疾病診斷中存在的不足，可清晰探測(cè)到壺腹部、胰腺、肝外膽道和周圍血管情況，EUS診斷膽總管結(jié)石的敏感性為84% ～100%。特異性為96% ～100%［1］，當(dāng)膽總管結(jié)石的直徑＜0.4 cm時(shí)，超聲敏感性顯著高于ERCP［5］，故對(duì)于膽道小結(jié)石，能起到明顯的指導(dǎo)作用，且相對(duì)安全，適合于尚未明確診斷的患者。本研究顯示，EUS對(duì)膽總管結(jié)石診斷的符合率為100%，明顯高于體外B超和CT檢查。

1 涂福文，楊平，謝榮迪.內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)在肝膽管疾病中的診斷.治療價(jià)值.中國基層醫(yī)藥，2010，17:2369.

2 蘇玲，王東旭，程莉.超聲在膽總管結(jié)石診斷中的應(yīng)用價(jià)值.臨床誤診誤治，2009，22:55-56.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.ERCP診治指南(2010版) (一).中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27:113-118.

4 危安，周丹，劉冀寧.膽總管結(jié)石的超聲和CT診斷及誤漏診分析.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23:77-78.

5 周艷，陳翔.薈萃分析:超聲內(nèi)鏡和ERCP診斷膽總管結(jié)石的比較.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17:129-132.