李京

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是一種慢性呼吸系統(tǒng)常見病，患病人數(shù)多，病死率高，是目前居世界第4位的主要死亡原因[1]。COPD患者常伴有呼吸肌力的減弱,而呼吸肌是呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力泵,呼吸肌疲勞是呼吸衰竭發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)之一。呼吸肌疲勞的出現(xiàn)可明顯早于呼吸功能衰竭[2]，是COPD患者呼吸衰竭發(fā)生的重要因素，也是COPD患者反復(fù)入院及致殘、致死的誘因。長(zhǎng)期以來(lái)，呼吸肌疲勞問題未受到重視。近些年來(lái)的研究結(jié)果表明，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療呼吸肌疲勞可以糾正呼吸力學(xué)異常，改善氧合，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。因此，西醫(yī)學(xué)界越來(lái)越重視對(duì)COPD呼吸肌疲勞的病理、生理和臨床診斷方法及治療手段等方面的研究。中醫(yī)界近年對(duì)COPD呼吸肌疲勞的中醫(yī)藥辨治研究也取得了一些進(jìn)展。筆者以慢性阻塞性肺疾病、呼吸肌疲勞、病因病機(jī)、證候、辨證治療、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等為關(guān)鍵詞，檢索CNKI中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中近10年有關(guān)COPD呼吸肌疲勞的中醫(yī)藥研究文獻(xiàn)，綜述如下。

1 病因及證候

1.1 病因

COPD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”、“肺脹”等病證的范疇，此類疾病為本虛標(biāo)實(shí)的證候，咳、喘、痰、瘀、腫(脹)并見為標(biāo)證的特征，肺脾腎心多臟虛損為本，呼吸肌疲勞是造成本虛的重要病因之一。呼吸肌是呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力泵,其功能的正常要靠肺氣充盈，脾氣運(yùn)化有序，腎主攝納有權(quán)，氣機(jī)才能肅降正常，肌肉運(yùn)動(dòng)有力。一旦肺脾腎三臟虛損，氣的生成、運(yùn)化及攝納失調(diào)，呼吸肌的動(dòng)力泵乏源，則COPD的癥狀明顯加重。張峻斌等[3]透過動(dòng)態(tài)X射線觀察，認(rèn)為膈肌的伸縮功能異常是人體陰陽(yáng)虛實(shí)轉(zhuǎn)換不足及肺降腎納失常的關(guān)鍵，病機(jī)表現(xiàn)為“下虛上實(shí)”。王玉光等[4]認(rèn)為呼吸肌疲勞主要是因?yàn)椤澳I不納氣”，《醫(yī)碥》言：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深。”由此認(rèn)為補(bǔ)腎藥對(duì)膈肌疲勞應(yīng)該有作用，實(shí)驗(yàn)也證實(shí)這一點(diǎn)。林旋齡等[5]認(rèn)為脾主肌肉，COPD呼吸肌疲勞常為脾氣虧虛，肌肉不能得以充養(yǎng)所致，且脾為五臟的中心，脾氣健，則五臟可得后天精氣之充養(yǎng)。故治療呼吸肌疲勞所致之喘證，從脾入手，往往可取得意想不到的佳效。鄧筠[6]、洪廣祥[7]、趙方方[8]等認(rèn)為呼吸肌疲勞與肺脾氣虛關(guān)系密切,是宗氣虛衰的結(jié)果。根據(jù)“脾主肌肉”和“肺主治節(jié)”的理論,在治療過程中及早介入,見肺之病先實(shí)脾,通過“補(bǔ)土生金”和“補(bǔ)益宗氣”可以延緩和控制呼吸肌疲勞的發(fā)生和發(fā)展。

1.2 證候

COPD呼吸肌疲勞臨床常見因久咳久喘所致的“虛喘”、“喘脫”，而COPD患者呼吸急促表淺、氣短不續(xù)、吸少呼多和動(dòng)則喘甚是呼吸肌疲勞的主要臨床癥狀。根據(jù)COPD呼吸肌疲勞患者癥狀的不同，臨床可分為肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛的不同證候。肺氣虛以喘促氣短、咳聲低微、自汗畏風(fēng)為特征；脾氣虛以咳喘短氣、胸脘滿脹、乏力倦怠、納少便溏為特征；腎氣虛以喘促日久、呼多吸少、動(dòng)則不能接續(xù)、汗出肢冷為特征。當(dāng)病情逆轉(zhuǎn)惡化時(shí)，則可見肺脾腎俱虛及病變累及心陽(yáng)，出現(xiàn)心陽(yáng)衰微的危候。

臨床根據(jù)COPD患者肺脾腎三臟虛損的不同證候進(jìn)行了深入研究。研究者多從COPD患者最大吸氣壓(MIP)及最大呼氣壓(MEP)兩指標(biāo)的變化入手，觀察不同證候呼吸肌疲勞的程度，從而反映病情的輕重和病勢(shì)的演變。

韓云等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，COPD肺氣虛患者M(jìn)IP降低，MEP無(wú)降低；而脾氣虛組MIP、MEP均降低，且與肺氣虛組比較，MIP降低更為顯著。結(jié)果表明COPD患者確實(shí)存在呼吸肌肌力的下降。兩組比較，脾氣虛患者肺通氣功能下降更為明顯，更易發(fā)生呼吸肌疲勞，但是兩者的呼吸運(yùn)動(dòng)均增強(qiáng)，表明無(wú)論是在通氣功能還是呼氣功能在呼吸肌疲勞方面，從肺氣虛到脾氣虛是病情逐漸加重的過程。謝東宇等[10]研究認(rèn)為COPD肺腎陰虛組MIP降低,MEP正常,而肺脾氣虛組MIP、MEP均降低,結(jié)果表明,COPD肺腎陰虛患者出現(xiàn)呼吸肌力的下降,而肺脾氣虛患者卻出現(xiàn)呼吸肌疲勞。故從呼吸肌功能角度上理解,COPD從肺腎陰虛到肺脾氣虛也是病情逐漸加重的過程。林琳[11]觀察COPD肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛3組患者的MIP和MEP，結(jié)果顯示肺氣虛組MIP降低，MEP正常，而脾氣虛組、腎氣虛組MIP、MEP均降低，腎氣虛組下降更明顯，提示從呼吸肌功能角度上理解，COPD從肺氣虛到腎氣虛也是病情逐漸加重的過程，肺脾腎氣虛弱與呼吸肌疲勞有著密切關(guān)系。陳瑾[12]研究證實(shí)COPD總體樣本和各證型COPD患者均表現(xiàn)出MIP和MEP降低，其中脾陽(yáng)虛和腎陽(yáng)虛患者更為明顯。楊繼兵等[13]研究發(fā)現(xiàn)COPD痰熱郁肺患者及肺腎陰虛患者M(jìn)IP降低，MEP無(wú)降低，而肺脾氣虛組MIP、MEP均降低，且與痰熱郁肺組、肺腎陰虛組比較，MIP降低更為顯著，表明COPD患者確實(shí)存在呼吸肌肌力的下降。

以上研究提示COPD各種不同證候均表現(xiàn)MIP降低，部分證候同時(shí)存在MEP降低，由此可證實(shí)COPD患者確實(shí)存在呼吸肌疲勞，且呼吸肌疲勞隨肺氣虛→脾氣虛→腎氣虛的證候演變逐漸加重。

2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

COPD呼吸肌疲勞氣虛是致病的關(guān)鍵因素，研究者從補(bǔ)益宗氣的角度選擇參麥注射液、人參總皂苷、參附注射液及四逆湯等制劑，用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證補(bǔ)氣法對(duì)改善呼吸肌疲勞的作用。

參麥注射液是以人參、麥冬為主要成分的中藥制劑，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、補(bǔ)氣生脈之效。參麥注射液一方面可以通過提高機(jī)體的免疫力，減少氧自由基及其脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)生，抑制膈肌疲勞的發(fā)生；另一方面可以促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子(Ca2+)的內(nèi)流，增加膈肌的收縮力，及改善膈肌的舒張性，增加膈的順應(yīng)性，來(lái)治療呼吸肌疲勞。葉篤筠[14]設(shè)立參麥注射液組、氨茶堿組、參麥注射液和氨茶堿合用組及對(duì)照組，采用電刺激法，測(cè)定離體大鼠等長(zhǎng)收縮膈肌條在疲勞和恢復(fù)過程中有關(guān)指標(biāo)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)參麥注射液組可增強(qiáng)舒張能力，從而改善疲勞膈肌的功能；氨茶堿組在增加膈肌收縮功能的同時(shí)，損傷其舒張功能；合用組既能改善疲勞膈肌的功能，又能減少舒張功能的損傷，說明氨茶堿的副作用能被參麥注射液部分拮抗。王超等[15]實(shí)驗(yàn)表明人參總皂苷能明顯提高疲勞大鼠膈肌的最大強(qiáng)直張力、最大舒張速率及最大收縮速率，提示人參總皂苷能改善膈肌的收縮功能。趙麗敏等[16]認(rèn)為參麥注射液通過促進(jìn)鈣離子內(nèi)流的作用，增加膈肌收縮力。人參總皂苷改善肌細(xì)胞收縮功能的詳細(xì)機(jī)制尚不明確，有待于進(jìn)一步研究。實(shí)驗(yàn)研究新近發(fā)現(xiàn)[17]，參麥注射液能下調(diào)Fas、FasL蛋白的表達(dá)及減少膈肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生，是通過抑制凋亡來(lái)減少膈肌細(xì)胞的死亡率，減少受損的細(xì)胞數(shù)，以達(dá)到對(duì)疲勞的膈肌的保護(hù)作用，這可能是其在臨床上用于治療呼吸肌疲勞的機(jī)制之一。關(guān)宿東[18]研究參附注射液對(duì)兔膈肌功能的影響，結(jié)果表明參附注射液可從不同環(huán)節(jié)影響膈肌功能，可用于慢性阻塞性肺疾病及其他疾病伴有呼吸肌疲勞的治療。另外，胡杰[19]觀察四逆湯對(duì)家兔膈肌疲勞的保護(hù)作用。復(fù)制膈肌疲勞后，腹腔注射四逆湯(2 ml/mg)，可使疲勞膈肌收縮力增加，膈肌放電積分曲線峰值(peak)、積分曲線斜率(slop)增加。證實(shí)四逆湯可使膈肌收縮力增加，電活動(dòng)增強(qiáng)，對(duì)疲勞膈肌有保護(hù)作用。王蕾等[20]研究認(rèn)為川芎嗪對(duì)肢體缺血再灌注致大鼠膈肌損傷有保護(hù)作用；也有學(xué)者認(rèn)為川芎嗪具有鈣通道阻斷作用，能抑制細(xì)胞Ca2+內(nèi)流。

上述研究說明補(bǔ)氣藥的應(yīng)用均有助于改善膈肌功能，有益于COPD膈肌疲勞的治療。

3 辨證治療

對(duì)于COPD呼吸肌疲勞的治療，研究者從補(bǔ)氣益肺法和培土生金法入手取得較好的臨床療效。

3.1 補(bǔ)氣益肺法

林琳[11]認(rèn)為呼吸肌疲勞的中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)宗氣為主，重在補(bǔ)肺脾之氣，兼以溫腎。臨床分型論治如下：肺脾腎虧虛，痰瘀交阻壅肺型，處方：補(bǔ)中益氣湯、生脈散、定喘湯、五子平喘湯、葦莖湯、桂枝茯苓丸；宗氣下陷型，處方：補(bǔ)中益氣湯加減；陰陽(yáng)兩虛型，處方：參赭鎮(zhèn)氣湯合四逆湯(熟附子、甘草、干姜、赭石、淮山藥、山萸肉、芡實(shí)、龍骨、牡蠣、蘇子，并加高麗參另燉)或加服補(bǔ)中益氣湯。顧俊[21]研究表明，參麥注射液可改善疲勞膈肌的舒張性，還可抵消氨茶堿損傷膈肌舒張功能的副作用，該藥可改善COPD患者膈肌疲勞，降低血黏度，改善心功能，從而提高患者的生存率。任桂花[22]臨床觀察認(rèn)為參附注射液能夠改善人胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)，從不同環(huán)節(jié)影響呼吸肌功能，從而有抗呼吸肌疲勞作用。洪敏俐[23]給予愈肺寧丸劑(方由人參、黃芪、黃精、白術(shù)、紫河車、核桃仁、菟絲子、山茱萸、杏仁、瓜蔞、貝母、丹參、桃仁等組成)口服半年，結(jié)果治療組MIP、MEP均上升，與治療前比較差異非常顯著；口腔閉合壓下降，與治療前比較差異顯著。證實(shí)愈肺寧可以增加COPD患者呼吸肌力，降低呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力。魏彬[24]采用益氣化瘀方(由黃芪30 g，絞股藍(lán)、五爪龍各15 g，升麻、桔梗、知母、莪術(shù)、桃仁各10 g，八味藥物濃縮制成)100 ml，每日2次，療程3個(gè)月。經(jīng)治療，MIP及MEP治療前后比較，差異顯著，有顯著改善肺通氣功能、血?dú)饧昂粑」δ艿淖饔谩O良梅[25]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加小青龍湯與參麥注射液，結(jié)果可以明顯改善慢性肺病伴呼吸衰竭患者呼吸肌疲勞癥狀。

3.2 培土生金法

林琳認(rèn)為“脾為后天之本”，“脾主肌肉”根據(jù)脾肺相生的母子關(guān)系，以中醫(yī)培土生金的理論為指導(dǎo)，可以較好地改善呼吸肌肌力及肺功能的進(jìn)行性下降。林琳[26，27]用健脾益肺沖劑(人參、白術(shù)、茯苓、麥冬、桑白皮、黃芪)治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，其可以較好地緩解呼吸肌疲勞，減輕患者慢性缺氧和二氧化碳潴留，改善肺功能，從而糾正慢性阻塞性肺病引起的呼吸功能紊亂。張?jiān)鳾28]等根據(jù)呼吸肌疲勞的中醫(yī)理論認(rèn)為COPD急性加重期的治療應(yīng)該從脾著手論治，方用補(bǔ)中益氣湯加減:生黃芪30 g、黨參20 g、白術(shù)10 g、炙甘草10 g、陳皮10 g、當(dāng)歸10 g、升麻10 g、柴胡10 g、桑寄生20 g、山茱萸30 g。認(rèn)為脾胃為水谷之海，氣血生化之源，健脾運(yùn)脾可以使肺氣充，衛(wèi)氣固，抗外邪能力增強(qiáng)；可以杜絕生痰之源，剔除宿根；可以升陽(yáng)舉陷，培土生金，可以為氣機(jī)提供足夠的養(yǎng)料，提高免疫力。劉小虹[29]在既往治療COPD應(yīng)用肺康Ⅰ號(hào)斂肺納腎、活血祛痰基礎(chǔ)上，加用人參10 g，白術(shù)、炙甘草各9 g制成肺康Ⅱ號(hào)進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)加用培土生金法后，可以更好的改善患者呼吸肌力。湯翠英[30]研究表明以健脾益肺沖劑為主的綜合療法(常規(guī)治療基礎(chǔ)上予健脾益肺沖劑口服，同時(shí)隔姜灸雙足三里與參麥液穴位注射雙足三里交替進(jìn)行)通過增加人體蛋白能量攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可以有效地緩解COPD穩(wěn)定期患者呼吸肌肌力的進(jìn)行性下降，從而明顯改善肺通氣功能。凌小浩[31]給予補(bǔ)中益氣湯加隔姜灸雙足三里，對(duì)照組給予茶堿緩釋膠囊，兩組均以8周為1個(gè)療程進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果培土生金法可以通過有效地改善COPD穩(wěn)定期患者的消化吸收功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而緩解呼吸肌疲勞，延緩肺功能的進(jìn)行性下降。劉良徛等[32]應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，治療COPD急性期，結(jié)果認(rèn)為健脾助運(yùn),能改善營(yíng)養(yǎng)障礙,緩解呼吸肌疲勞及肺功能進(jìn)行性下降。徐勇剛等[33]在常規(guī)給予支持、對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加粗針透刺膻中穴，結(jié)果粗針透刺治療可以明顯改善呼吸肌疲勞癥狀，加快呼吸衰竭患者脫離機(jī)械通氣的時(shí)間或提高呼吸衰竭患者的MIP，其療效優(yōu)于普通針刺法。徐升[34]把60例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例，治療組服用黃芪建中湯益氣健脾，以培土生金，對(duì)照組服用金水寶膠囊補(bǔ)益肺腎；療程2個(gè)月。結(jié)果治療組黃芪建中湯治療后與對(duì)照組比較，對(duì)COPD穩(wěn)定期呼吸肌疲勞有較好的治療作用。席崇[35]采用培土生金法,應(yīng)用參苓白術(shù)散治療COPD穩(wěn)定期患者,通過健脾補(bǔ)肺達(dá)到祛除生痰之源、扶正固本之效,通過化痰、提高呼吸肌肌肉的營(yíng)養(yǎng)和耐力,改善了患者的肺功能。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，呼吸肌疲勞是COPD在發(fā)生發(fā)展過程中引起多臟器虛損的病變，以虛證為主，臨證可見虛實(shí)夾雜的證候。治療中采用補(bǔ)氣益肺法和培土生金法可以有效緩解呼吸肌肌力的進(jìn)行性下降，從而改善肺的通氣功能，此結(jié)果亦得到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，說明中醫(yī)藥對(duì)COPD呼吸肌疲勞治療的安全、有效和特異性。

呼吸肌疲勞在COPD的發(fā)展過程中十分常見，除疾病本身的作用外，多種藥物如糖皮質(zhì)激素、肌松劑、氨基糖苷類抗生素等都可誘發(fā)或加重呼吸肌疲勞。呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)也可造成膈肌功能障礙。雖然有關(guān)中藥治療呼吸肌疲勞的研究取得了較大進(jìn)展，但仍有許多問題有待深入研究，如COPD呼吸肌疲勞的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)辨治尚未形成共識(shí)，辨證分型未統(tǒng)一，診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，臨床研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，樣本量較小，缺乏規(guī)范化。許多藥物及配方的具體作用機(jī)制不明，COPD急性期中藥給藥途徑，緩解期觀察時(shí)間等需要進(jìn)一步探討。因此，在今后的研究過程中，應(yīng)進(jìn)一步完善中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，把中醫(yī)藥所起的作用及作用機(jī)制為研究重點(diǎn)，篩選出有效藥物或藥物有效成分，明確其作用靶點(diǎn)、環(huán)節(jié)及途徑。充分利用現(xiàn)代生物學(xué)技術(shù)、免疫組織化學(xué)手段，研究其發(fā)病機(jī)制及病理改變，揭示中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病的機(jī)制，充分展示中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

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