陸慶革 白國民 王愛磊 劉 宇 杜雪峰 李小海 劉越軍

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 唐山 063000)

改良痔上黏膜環(huán)切術治療Ⅲ期、Ⅳ期內痔臨床研究

陸慶革 白國民 王愛磊 劉 宇 杜雪峰 李小海 劉越軍

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 唐山 063000)

目的 觀察改良痔上黏膜環(huán)切(PPH)手術治療Ⅲ期、Ⅳ期內痔的臨床療效。方法 將Ⅲ期、Ⅳ期內痔204例隨機分為2組，均采用蛛網膜下腔阻滯鞍區(qū)麻醉，治療組103例采用改良PPH手術方法，常規(guī)擴肛至4指，用4把組織鉗分別于3、6、9、12點向外牽拉，直接插入縫扎器，在齒狀線上3 cm進行第1圈直腸黏膜常規(guī)荷包縫合，在齒狀線上2 cm處與齒狀線平行進行第2圈黏膜荷包縫合，使用一次性肛腸吻合器完成切割、吻合。對照組101例采用常規(guī)PPH手術方法。觀察并記錄2組手術前后癥狀、體征，統(tǒng)計證候積分，12個月后隨訪。結果 脫出癥狀療效比較:治療組總有效率93.20%，對照組總有效率83.17%;疾病療效比較:治療組總有效率87.38%，對照組總有效率74.26%。2組脫出癥狀療效、疾病療效總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組。術后12個月隨訪，治療組未見復發(fā)，對照組復發(fā)率14.89%。結論 改良PPH手術治療Ⅲ期、Ⅳ期內痔療效優(yōu)于傳統(tǒng)PPH手術。

縫合技術;吻合術，外科;痔

痔是肛腸科常見疾病，由肛墊發(fā)生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管叢血流淤滯而形成的團塊，臨床分為內痔、外痔和混合痔。內痔分為4期，其中Ⅲ期、Ⅳ期多因脫出的團塊較大，累及內、外痔靜脈叢，出現(xiàn)內痔、外痔同時存在而發(fā)展為混合痔［1］。2007-03—2011-08，我們采用改良痔上黏膜環(huán)切(procedue for prolapse and hemorrhoids，PPH)手術治療Ⅲ期、Ⅳ期內痔103例，并與常規(guī)PPH手術治療101例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 204例均為我院肛腸科住院患者，根據(jù)患者意愿分為2組。治療組103例，男48例，女55例;年齡23～71歲;病程2～18年;Ⅲ期72例(痔塊脫出休息后自行還納39例，痔塊脫出需用手還納33例)，Ⅳ期31例;均未合并其他嚴重并發(fā)癥。對照組101例，男43例，女58例;年齡24～69歲;病程2～17年;Ⅲ期73例(痔塊脫出休息后自行還納41例，痔塊脫出需用手還納32例)，Ⅳ期28例;均未合并其他嚴重并發(fā)癥。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①間歇性便時肛門部出血，表現(xiàn)為大便帶血、染紙、滴血或射血;②大便或勞累后，有囊性腫塊脫出肛門外，能自行復位或需手法復位或不能復位;③肛門部異物感，伴有墜脹不適和疼痛;④齒狀線上見紅色囊性腫塊，常見于右前、右后、左側，表面黏膜充血、糜爛或有纖維化病變;⑤肛管及肛緣處黯紫色囊性腫塊，或突發(fā)皮下血腫或血栓形成［2］。分期參照“痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準(試行草案)”［3］。Ⅰ期:便血，色鮮紅或無癥狀;肛門鏡檢查可見齒狀線上直腸黏膜隆起，直徑超過2個鐘點位置，黏膜表面淡紅。Ⅱ期:便血，色鮮紅，大便時有腫物脫出肛外，便后自行還納復位;肛門鏡檢查可見齒狀線上直腸黏膜隆起，黏膜表面黯紅。Ⅲ期:由于排便或其他原因增加腹壓時，肛內腫物脫出，需休息后或手推方可還納復位，黏膜表面黯紅。Ⅳ期:肛內腫物脫出，休息或手推皆不能復位，黏膜表面糜爛。

1.3 治療方法 2組均常規(guī)術前腸道準備，采用蛛網膜下腔阻滯鞍區(qū)麻醉。使用一次性肛腸吻合器［包括輔助件:肛腸擴張器、勾線器、縫扎器等，無錫博康醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準)字2009第209010號］。

1.3.1 治療組 患者取截石位，常規(guī)擴肛至4指，用4把組織鉗分別于3、6、9、12點夾住肛緣處皮膚并向外牽拉，使痔核外翻，但既要避免因牽拉過度、痔核外露太多影響懸吊效果，又要避免因牽拉力小、痔核在肛內影響手術視野，直接插入縫扎器，在齒狀線上3 cm(如身高＞180 cm，可再向上0.5～1 cm)3點處進針、出針進行第1圈直腸黏膜常規(guī)荷包縫合;然后在齒狀線上2 cm 3點處進針、出針進行第2圈黏膜荷包縫合，要求與齒狀線平行(Ⅲ期、Ⅳ期內痔由于痔核大小、部位不同，齒狀線呈不規(guī)則波浪狀)，然后將一次性肛腸吻合器釘砧頭插入荷包縫線上方，分別將2個荷包線收緊并打結，用勾線器將縫線從一次性肛腸吻合器對稱的2個側孔中拉出，在收緊縫線的同時旋緊一次性肛腸吻合器，助手將夾住肛緣皮膚的4把組織鉗輕輕向外牽拉，確保肛門皮膚及齒狀線處不卷入吻合器內，女性患者應進行陰道檢查以確保陰道后壁未被拉進一次性肛腸吻合器內，打開保險，擊發(fā)完成切割、吻合，保持關閉狀態(tài)約20 s后將一次性肛腸吻合器旋轉2周，輕輕拔出旋松，打開一次性肛腸吻合器查驗切除部分均為直腸黏膜，直腸指診檢查吻合線光滑，插入縫扎器檢查吻合環(huán)部位有無出血，如有出血或懷疑吻合欠佳時進行縫合，最后在3、7、11點處用可吸收線行“8”字縫合。

1.3.2 對照組 參照“《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(PPH)暫行規(guī)范》修訂”［4］。用肛腸擴張器擴肛，置入透明肛鏡并固定。如脫垂的痔組織過多，用3把組織鉗分別于3、7、11點向外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復位，并充分暴露痔上黏膜。插入縫扎器，根據(jù)病情于齒狀線上2.5～4.0 cm做荷包縫合。Ⅲ期內痔行單荷包縫合，Ⅳ期內痔行雙重荷包縫合(荷包間距應在1.0～1.5 cm)。荷包縫線均潛行黏膜下層并保持同一水平，并盡量自出針點原位進針，一般以3～7針為宜。旋開一次性肛腸吻合器至最大位置，將一次性肛腸吻合器釘砧頭插入荷包縫線上方，將荷包線收緊并打結。用勾線器將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出。適度牽拉荷包線，并旋緊吻合器至4 cm刻度處，女性患者應進行陰道檢查以確保陰道后壁未被拉進一次性肛腸吻合器內。擊發(fā)吻合器，松開手柄，保持關閉狀態(tài)約30 s。將吻合器旋開1/2～3/4圈后移出，檢查被切除黏膜的完整性。仔細檢查吻合口，如有活動性出血縫合止血。

1.3.3 其他 2組術中如發(fā)現(xiàn)肛乳頭肥大及外痔均行切除術，肛裂行擴肛手術。術后密切觀察出血(早期、延遲性出血)情況，可置入直腸黏膜保護劑以利于傷口的愈合、排便，對尿潴留、疼痛等予對癥處理，適當予抗菌藥物預防感染，麻醉恢復后可進食(但避免進食刺激性食物)。2組均于術后1個月觀察療效。

1.4 觀察指標 觀察并記錄2組手術前后癥狀、體征，參照“痔瘡癥狀分級量化表”［2］統(tǒng)計證候積分，12個月后隨訪觀察脫出癥狀復發(fā)情況。

1.5 療效標準

1.5.1 脫出癥狀療效標準 痊愈:便時痔核不脫出;顯效:便時痔核小部分脫出，便后即自行回縮;有效:便時痔核部分脫出，便后自行回縮;無效:無改變［2］。以痊愈、顯效統(tǒng)計總有效。

1.5.2 疾病療效標準 痊愈:癥狀、體征消失或基本消失，積分值減少≥95%以上，相關理化指標應正常或基本正常;顯效:癥狀、體征明顯改善，積分值減少≥70%，相關理化指標明顯改善;有效:癥狀、體征有好轉，積分值減少≥30%，相關理化指標有相應好轉;無效:癥狀、體征未見好轉，積分值減少＜30%，相關理化指標無改善［2］。以痊愈、顯效統(tǒng)計總有效。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組脫出癥狀療效比較 治療組103例，痊愈57例，顯效39例，有效7例，總有效率93.20%;對照組101例，痊愈43例，顯效41例，有效17例，總有效率83.17%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組脫出癥狀療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組疾病療效比較 治療組103例，痊愈53例，顯效37例，有效13例，總有效率87.38%;對照組101例，痊愈39例，顯效36例，有效26例，總有效率74.26%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組脫出癥狀療效優(yōu)于對照組。

2.3 隨訪 術后12個月隨訪，治療組脫出癥狀痊愈57例中未見復發(fā)，對照組脫出癥狀痊愈47例中復發(fā)7例，復發(fā)率 14.89%。

3 討論

PPH手術的原理是用圓形吻合器經肛門環(huán)形切除直腸下端黏膜的同時，將黏膜對端吻合，而不切除痔及肛管內組織。由于切除了部分直腸下端黏膜，對端吻合后將下段脫垂的內痔組織向上提到肛管內，并且也在一定程度上阻斷了痔的血液循環(huán)，痔縮小，以及術后纖維組織增生，痔不易脫出肛門外。PPH手術由于不累及齒狀線及皮膚，故術后疼痛輕，氣、便分辨能力不受影響，并發(fā)癥少，手術時間和住院時間均縮短，目前臨床廣泛用于Ⅲ期、Ⅳ期環(huán)狀脫垂內痔［1］。

PPH手術方法用肛腸擴張器擴肛，置入透明肛鏡并固定后，如脫垂的痔組織過多，用3把組織鉗分別于3、7、11點向外牽拉以便于置入。但擴肛時由于痔核較大，肛腸擴張器會將痔核擠壓在肛管上，不能充分完成切割、吻合，而且3、7、11點為母痔的好發(fā)部位，痔核較大時不利于牽拉。改良PPH方法在常規(guī)擴肛至4指后，不使用肛腸擴張器而用4把組織鉗分別于3、6、9、12點夾住肛緣處皮膚并向外牽拉，使痔核外翻，使牽拉力量均衡，而且更加有利于隨肛內痔大小、數(shù)量機動控制牽拉角度，擴大了術者視野，所以擴肛效果較傳統(tǒng)PPH方法更為理想。

Ⅲ期、Ⅳ期環(huán)狀脫垂內痔極少均勻脫出，因此齒狀線多不在同一水平面上，呈不規(guī)則波浪狀。PPH手術的荷包縫合是根據(jù)病情于齒狀線上2.5～4.0 cm做荷包縫合，Ⅲ期內痔行單荷包縫合，Ⅳ期內痔行雙重荷包平行縫合，荷包間距在1.0～1.5 cm，造成全層均勻切割直腸下端黏膜?？p合技術應以追求切除出1個均勻而寬的黏膜環(huán)為目的，以求將肛墊整體提升、上移［5］。但由于傳統(tǒng)PPH方法對脫出部分和未脫出部分均勻分布上提力量，對脫出部分沒有著重施力，術后血液供應受阻后容易產生脫垂及復發(fā)。改良PPH基于中國內地患者普遍身高，于距齒狀線3 cm行第1圈直腸黏膜常規(guī)荷包縫合，再在齒狀線上2 cm處進行第2圈黏膜荷包縫合，要求與呈不規(guī)則波浪狀齒狀線平行縫合，因病制宜切除直腸下端黏膜的多少與脫出程度成正比，脫出嚴重的部位相應切除的直腸下端黏膜多，保障了脫出嚴重的部位的上拉幅度大，使齒狀線逐漸回復至正常的同一水平面狀態(tài)，最后又在3、7、11點處進行“8”字縫合，進一步防止復發(fā)。

在改良PPH手術方法的同時，我們采用蛛網膜下腔阻滯鞍區(qū)麻醉，主要阻滯骶部的神經根，對腿部運動神經阻滯作用較小，而且術后不易發(fā)生尿潴留，適用于肛腸外科的手術［6-8］。臨床觀察結果表明，改良PPH手術治療Ⅲ期、Ⅳ期內痔療效優(yōu)于傳統(tǒng)PPH手術，值得臨床推廣。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社:1613，1620.

［2］田華.痔瘡［J］.河北中醫(yī)，2010，32(8):1279-1280.

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Clinical research of improved procedure for prolapse and hemorrhoids on the treatment of stageⅢ，Ⅳinter-nal hemorrhoids

LU Qingge，BAI Guomin，WANG Ailei，et al.Anorectal Center，Tangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hebei，Hebei，Tangshan063000

ObjectiveTo Observe the effect improved procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)on the treatment of stageⅢ，Ⅳ internal hemorrhoids.Methods204 cases of stageⅢ，Ⅳ internal hemorrhoids were randomly divided into two groups.101 cases in control group were treated by conventional procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH).103 patients in treatment group were treated by improved PPH，anesthesia was carried on subarachnoid block saddle area，conventional anal to the 4-finger，inserting the suture，lap rectal mucosa routine purse-string suture in 3 cm of the dentate line，parallel to the first two laps mucosal purse-string suture in the dentate line 2 cm from the dentate line，the use of disposable anal anastomosis to complete the cut，consistent.The symptoms，signs and syndrome score before and after surgery were observed and recorded in the two groups follow-up in the 12 months.ResultsThe total effective rate of prolapse symptoms was 93.20%and 83.17%in treatment group and control group.The total effective rate of disease was 93.20%and 83.17%in treatment group and control group.The total effective rate in treatment group was superior to those in control group(P＜0.05).There was no recurrence in treatment group，14.89%recurrence rate in control group.ConclusionThe curative effect of improved PPH was superior to that of traditional PPH.

Suture Techniques;Anastomosis;Surgery;Hemorrhoids

R615;R657.18

A

1002-2619(2011)12-1906-03

陸慶革(1967—)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，碩士。從事肛腸科臨床工作。

2011-06-18)