李福海 蘇鳳哲 馮玲 王振強(qiáng)

路志正教授臨證70載，善于調(diào)脾胃和通過調(diào)脾胃治療內(nèi)科雜病，用藥清輕靈活，尤善用升降理論治療疑難雜癥，每應(yīng)手取效，筆者自跟師以來，稍有感悟，現(xiàn)將路老運(yùn)用升降理論調(diào)治內(nèi)科雜病幾則驗(yàn)案體會(huì)，總結(jié)匯報(bào)如下:

1 升舉清陽治眩暈

案一，患者，男，50歲，眩暈多年。發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，疲乏無力，影響正常工作。曾于北京某醫(yī)院診斷為內(nèi)耳病變，并實(shí)行手術(shù)及中西藥物治療，見效甚微，且病情逐漸加重。就診時(shí)面色萎黃，精神不振，眩暈時(shí)作，工作勞累時(shí)加重，甚則跌仆，伴有耳鳴如蟬，納差，眠不安，便調(diào)，舌體胖、邊有齒痕、質(zhì)紫暗，苔薄膩，脈弦弱無力。路老辨證為清陽不升，濁陰不降。處方:炒荊芥穂8 g、葛根15 g、蔓荊子10 g、炒蒺藜12 g、姜半夏 12 g、天麻 12 g、茯苓30 g、生白術(shù)15 g、膽南星10 g、僵蠶 10 g、炒杏仁 9 g、炒薏苡仁 30 g、蘇梗 12 g、荷梗12 g、茵陳12 g、炒枳實(shí) 15 g、生龍骨 30 g、生牡蠣 30 g。另，茶飲方:荷葉6 g、蒼術(shù)8 g、升麻3 g、炒苡仁20 g、清半夏8 g、茯苓15 g、竹茹10 g、玉米須15 g、佛手6 g、甘草2 g、生姜1片。服藥7劑，眩暈止，耳鳴稍減輕，守原方進(jìn)退30劑，隨訪至今未發(fā)。

按:眩暈一證，雖分風(fēng)、痰、瘀、虛等不同類型，但按升降理論，不外升多降少(如肝升太過)和升少降多(氣血不足)。該病例久患眩暈、耳鳴，且平素勞倦過度，精血暗耗，髓海失養(yǎng)，經(jīng)云“上氣不足，頭為之苦傾，腦為之苦鳴，目為之?！?。故應(yīng)屬于清氣不升之證，路老用清震湯(升麻、荷葉、蒼術(shù))合荊芥穗、葛根、僵蠶等風(fēng)類藥助其陽以升清氣，佛手、茵陳、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、玉米須、生姜、甘草疏肝調(diào)脾利濕，半夏、膽南星、枳實(shí)、竹茹、蘇梗、杏仁燥濕降其濁氣，蒺藜、生龍骨、生牡蠣潛陽降肝平肝，全方以升清陽為主，佐以降濁，可謂升降相依，清陽得生，濁陰得降，眩暈得除。

2 交通上下治失眠

案二，患者，男，48歲，失眠。一年來睡眠欠佳，每晚2、3個(gè)小時(shí)，睡后易醒，醒后難以再眠，翌日精神差，疲乏無力，頭暈。飲食時(shí)好時(shí)壞，大便時(shí)干稀不調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)滑。證屬心腎不交，痰熱擾心，治當(dāng)清膽和胃，交通心腎。處方:竹節(jié)參15 g、生白術(shù)12 g、炒白術(shù)12 g、厚樸12 g、竹瀝半夏12 g、茯苓30 g、炒山楂12 g、炒麥芽12 g、炒神曲12 g、膽南星 8 g、僵蠶 10 g、茵陳 12 g、天竺黃 8 g、肉桂 8 g、黃連 8 g、夜交藤15 g、枳實(shí)15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、竹瀝汁300 ml為引。14劑。藥后睡眠大為改善，精神清爽，原方進(jìn)退再服14劑鞏固療效。

按:失眠一證，分外感和內(nèi)傷，但總屬營衛(wèi)運(yùn)行失常，陽不入陰所致。按升降理論，亦為陰陽升降乖異，臟腑主要涉及心腎、膽胃等。路老治療此證，多從脾胃入手，兼調(diào)心腎，脾胃升降恢復(fù)，上下氣機(jī)交通，則心火下降，腎水上承，水火濟(jì)濟(jì)。本例患者，失眠一年余，屬心腎不交;且伴有胃納欠佳，大便失調(diào)，屬脾胃不和，痰濁中阻。故方中，用黃連清心使心火下降，肉桂溫腎以使腎水上濟(jì)，以竹節(jié)參、白術(shù)、僵蠶等升藥健脾，膽南星、半夏、厚樸、天竺黃化痰降濁溫膽和胃，使中焦氣機(jī)運(yùn)行自如，則營衛(wèi)運(yùn)行正常而能入眠。正如葉天士所謂“上下交病，調(diào)其中焦”之意也。

3 疏肝健脾治久瀉

案三，患者，女，47歲，便溏5年余。大便每天4、5次，伴腹脹，時(shí)有腹痛，呃逆、泛酸，精神緊張時(shí)加重。雙膝、雙踝關(guān)節(jié)痛，時(shí)常頭暈，手麻，口干。偶有胸悶氣短，夜臥時(shí)后背痛，腰酸。納少，眠淺。既往慢性胃炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，頸椎病。就診時(shí)體形消瘦，面色晦滯，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。證屬肝脾不和，治當(dāng)疏肝解郁，運(yùn)脾化濁。方擬逍遙散合芍藥湯加減。處方:太子參15 g、柴胡12 g、素馨花12 g、炒白術(shù)15 g、郁金12 g、竹瀝半夏10 g、炒山楂12 g、炒麥芽12 g、炒神曲 12 g、黃連 8 g、吳茱萸 3 g、當(dāng)歸 12 g、炒白芍15 g、醋元胡12 g、雞血藤15 g、廣木香10 g、炙甘草6 g、生姜2片為引，7劑。藥后大便溏好轉(zhuǎn)，日1～2次，囑其原方續(xù)服兩周，后隨訪半年大便正常。

按:慢性腹瀉，多歸脾陽不升，濕氣內(nèi)停，中氣下陷，流于下焦，或腎氣不足，腸道失于固澀，但總屬升少降多。本例患者，屬肝脾失調(diào)，升降失宜所致之腹瀉，治宜調(diào)理中焦氣機(jī)，兼以疏肝。方中，用太子參、炒白術(shù)、炙甘草健脾升清，半夏燥濕和胃降濁，柴胡、素馨花、木香、白芍、郁金、元胡等調(diào)肝理氣，如此則氣機(jī)升降自如。尤其是方中加入了黃連降火厚腸胃，生姜、吳茱萸辛溫溫肝暖胃，則全方升降相依，寒溫并用，收到了較好效果。

4 升降相依療便秘

案四，患者，女，28歲，便秘3年。平素喜食辛辣、油膩，水果蔬菜較少，工作緊張，排便無規(guī)律，大便干，2～3日一行。晨起疲乏，納可，寐安。月經(jīng)后期3～4天，痛經(jīng)，經(jīng)量略多，有血塊，時(shí)有口苦，口氣重。舌質(zhì)淡紅，苔薄白略黃，脈細(xì)弦無力。證屬氣血虧虛，膽胃不和。治則:養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，溫膽和胃。處方:五爪龍18 g、西洋參先10 g、黃精12 g、桔梗10 g、生白術(shù) 15 g、生山藥 15 g、丹參 15 g、赤芍 12 g、白芍12 g、仙鶴草 12 g、阿膠珠烊8 g、艾葉 6 g、炮姜 6 g、醋香附10 g、臺(tái)烏藥8 g、炒蒲黃包8 g、炙甘草8 g。7劑。藥后大便已不干，日1次，囑其原方再進(jìn)14劑。兩周后隨訪，大便正常，夜寐安定，月經(jīng)如期而至，經(jīng)量、色正常。囑其注意調(diào)節(jié)飲食，鞏固療效。

按:便秘一證，臨床分寒熱虛實(shí)不同類型，但總屬濁陰不降。本例患者，素食辛辣，陰津暗耗，且精血不調(diào)，腸道失濡，故大便秘結(jié)。方中西洋參、生白術(shù)、黃精、生山藥、阿膠、白芍補(bǔ)氣陰兼以潤降;艾葉、炮姜、香附、烏藥、蒲黃、五爪龍疏肝暖胃，兼通經(jīng)脈，使肝胃調(diào)和，腸道氣血運(yùn)行如常，柏子仁養(yǎng)心安神兼能潤腸，妙在桔梗一味，藥性升提，又能宣肺，肺與大腸相表里，通過宣肺以調(diào)理腸道氣機(jī)之升降，如此則腸道升降如常，便秘自除。

5 宣肺降氣止咳喘

案五，女，27歲，咳嗽半月余，咳黃綠色痰，量多，易咳出。當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院以氣管炎輸液治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂求中醫(yī)。診時(shí)癥見咳嗽，咳黃色黏痰，易咳出，咽癢，音啞。平素嗜辣、咸食。食后腹脹，噯氣，欲大便。膽怯易驚，入睡困難，睡眠多夢，煩躁易怒?？诟捎嫞科鹂诳?。大便每天2～3次，成形，小便正常。形體豐腴，舌質(zhì)暗滯，邊尖紅，苔薄白，根黃膩。脈沉弦小滑。證屬外感犯肺，宣降失宜。治當(dāng):輕清宣肺，化痰止咳。處方:南沙參15 g、麥冬10 g、白前10 g、前胡12 g、射干10 g、蟬衣10 g、膽南星8 g、僵蠶8 g、桃仁9 g、杏仁 9 g、杷葉15 g、生麥芽20 g、生谷芽20 g、川貝母10 g、白芍 15 g、炒枳殼 15 g、甘草 10 g、蘇葉后8 g、竹瀝汁30 ml為引，7劑。藥后咳嗽、喑啞減輕，仍有咽癢即咳，少量黃色黏痰，仍以上方出入調(diào)整一周而愈。

按:咳嗽一證，病位在肺，但關(guān)乎五臟，總屬氣機(jī)運(yùn)行失常，肺失宣降所致?！端貑枴た日摗贰拔迮K六腑皆能令人咳，非獨(dú)肺也”，“此皆聚于胃，關(guān)于肺”。所以，路老治療咳嗽，習(xí)于從五臟調(diào)理氣機(jī)，尤其重視脾胃，因脾胃是一身氣機(jī)升降之樞紐，更關(guān)乎肺之宣降，脾胃升降一調(diào)，則肺之宣降自如，咳嗽自止。本例患者，外感至咳，但平素飲食失節(jié)，脾胃受傷，痰濁內(nèi)生，儲(chǔ)于肺臟，外邪引動(dòng)，遂至咳嗽痰多。故方中生谷芽、生麥芽健脾疏肝鼓舞胃氣，炒枳殼降胃氣，甘草健脾調(diào)和諸藥并協(xié)助止咳化痰。三藥調(diào)節(jié)中焦，以杜絕生痰之源，以白前、前胡、杏仁、杷葉、川貝母潤降肺氣，以射干、蟬衣、薄荷、僵蠶、蘇葉諸升藥發(fā)散風(fēng)邪以宣肺，膽星、竹瀝化痰清熱，沙參、麥冬、白芍養(yǎng)陰潤肺，全方肺脾同調(diào)，升降相依、潤燥相濟(jì)，則痰濁去，肺氣宣，咳嗽止。

6 結(jié)語

升降理論，是古人觀察自然現(xiàn)象總結(jié)出的一種樸素的、唯物的辯證法則?！秲?nèi)經(jīng)》云“非升降，無以生長壯老已，非出入，無以生長化收藏，是故升降出入，無器不有”，提出人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)形式和自然界一樣，離不開升降出入。又如，在《素問·經(jīng)脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，闡釋了水飲入胃后，在體內(nèi)的代謝過程，體現(xiàn)了一個(gè)先升后降的形式，從此開創(chuàng)了用升降理論解釋人體生命現(xiàn)象之先河［1］。漢代張仲景創(chuàng)“小柴胡湯”辛開苦降，“黃連阿膠湯”交通心腎等，為后世升降學(xué)說提供了理論和臨床依據(jù)［2］。金元時(shí)期，脾胃學(xué)派開山李東垣進(jìn)一步發(fā)展了升降學(xué)說，提出著名的“氣火”理論，認(rèn)為元?dú)馀c陰火不兩立，一升一降，元?dú)庖松?，陰火宜降，善用生發(fā)陽氣之品，以助長元?dú)猓略獨(dú)庖簧?，陰火自降，即所謂“欲降先升”。創(chuàng)制了“補(bǔ)中益氣湯”、“益氣聰明湯”、“升陽益胃湯”等著名方劑［3］。至明代，以張介賓、趙養(yǎng)奎、李中梓等為代表的溫補(bǔ)學(xué)派提出了水火升降理論，腎水上承，心火下降，水火既濟(jì)，人體才能陰陽平衡。迆至清代葉天士，提出“脾宜升則健，胃宜降則和”，重視了潤降藥物的使用。同時(shí)提出，“上下通病，調(diào)其中”，豐富、發(fā)展了脾胃學(xué)派的升降理論［4］。升降出入理論源于《內(nèi)經(jīng)》、首用于《傷寒雜病論》，金元明清時(shí)日臻完善，更被現(xiàn)代醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)，有清晰的理論源流［5］。

路老認(rèn)為，縱觀升降理論，不外兩方面:一是人體五臟功能存在升降，如心、肺居上宜降，肝腎居下宜升，中焦脾胃為其樞紐，即所謂“大升降”;二是脾胃本身存在升降，即脾宜升則健，胃宜降則和，即所謂“小升降”?！按笊怠敝邪靶∩怠?，“小升降”帶動(dòng)“大升降”。抓住這兩點(diǎn)，人體升降問題就能解決，五臟功能自能恢復(fù)如常。所以路老在調(diào)節(jié)升降時(shí)，總是以脾胃為中心，兼顧四臟之升降。如以上五則驗(yàn)案，有的涉及膽胃，有的涉及脾肺，有的涉及心腎，有的單純脾胃，路師在用藥上，善于抓住重點(diǎn)，分清主次，標(biāo)本兼顧，升降分明。調(diào)升降重在脾胃，而調(diào)中不忘疏肝，健脾不忘祛濕，祛濕不忘潤燥等，提出“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化康”十六字方針，既有共性之立法，又有個(gè)體變化之方藥，體現(xiàn)了大家之風(fēng)范，堪為我輩之學(xué)習(xí)典范。

［1］黃帝內(nèi)經(jīng)·素問［M］.人民衛(wèi)生出版社，2006.

［2］漢·張仲景.傷寒論［M］.人民衛(wèi)生出版社，2006.

［3］金·李東垣.脾胃論［M］.人民衛(wèi)生出版社，2006.

［4］清·葉天士著，華岫云整理.臨證指南醫(yī)案［M］.人民衛(wèi)生出版社，2006.

［5］吳麗麗，程暢和.“升降出入”理論源流探析［J］.甘肅中醫(yī)，2009，22(4):3-5.