李 鋼，史克珊，曹作為，林 鵬

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 海口 570208）

立體定向輔助切除基底節(jié)鄰近部位病灶

李 鋼，史克珊，曹作為，林 鵬

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570208）

目的總結(jié)立體定向輔助切除基底節(jié)區(qū)病灶的臨床應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析2005年2月至2010年12月應(yīng)用立體定向輔助顯微外科手術(shù)治療的26例患者資料。結(jié)果本組患者均達(dá)到病灶全切，在立體定向輔助下，病灶定位精確，手術(shù)副損傷小，術(shù)前神經(jīng)功能障礙得到改善。結(jié)論立體定向技術(shù)可以精確定位病灶和提供手術(shù)入路選擇依據(jù)，在此基礎(chǔ)上開顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)病變，避免了盲目探查造成的腦組織損害，最大程度地減少手術(shù)副損傷，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后康復(fù)時(shí)間都可以明顯縮短，符合目前微侵襲外科的要求?？捎糜诨坠?jié)區(qū)的深部病灶手術(shù)切除。

立體定向；基底節(jié)；顯微神經(jīng)外科

目前基底節(jié)區(qū)及其鄰近部位病灶早期診斷已不困難，但是由于該部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)，精確定位并切除這些病灶，同時(shí)又要不給患者帶來過多的副損傷仍有一定困難。立體定向技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展已能滿足開放性手術(shù)。我們應(yīng)用立體定向技術(shù)輔助并埋置硅膠管作為引導(dǎo)的方法對基底節(jié)區(qū)病灶進(jìn)行手術(shù)定位和指引，應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)對病灶進(jìn)行切除或病檢，效果滿意，副損傷小?？偨Y(jié)我們自2005年2月來運(yùn)用該技術(shù)治療的26例患者，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者2005年2月至2010年12月在我科治療，男性16例，女性10例，年齡17～65歲，平均32.3歲。病變部位：丘腦4例，基底節(jié)10例，胼胝體7例，外囊區(qū)域5例，所有病灶深度均距皮層3cm以上。病變大小：最小病灶1cm×1cm×0.5cm，最大病灶2cm×3cm×3cm。臨床癥狀：頭痛8例，癲癇發(fā)作發(fā)作11例，輕癱5例，無癥狀2例。病理診斷：膠質(zhì)瘤4例，轉(zhuǎn)移癌5例，炎性肉芽腫或腦膿腫6例，腦囊蟲病3例，海綿狀血管瘤4例，腦內(nèi)異物4例。

1.2 手術(shù)方法 在局麻下安裝腦立體定向儀（安科602S型）頭架，行CT掃描(層厚5 mm)或者M(jìn)RI掃描（層厚2～5 mm），計(jì)算顱內(nèi)病灶中心及邊界的三維坐標(biāo)，消毒鋪無菌單后，調(diào)整并核準(zhǔn)坐標(biāo)，安裝弓型架。在導(dǎo)向針的引導(dǎo)下，選擇適當(dāng)部位作頭皮切口，根據(jù)病灶大小選用不同直徑的環(huán)鉆開顱或者銑刀開小骨窗，“十”字剪開硬腦膜，按導(dǎo)向針確定方向和角度后，以2 mm針芯套硅膠細(xì)管，穿刺到達(dá)病灶，退出針芯，留硅膠管作為引導(dǎo)，沿此硅膠管逐步分離腦組織，放入深部腦牽開器（Cushing牽開器）牽開并保護(hù)正常腦組織，在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)分離、切（摘）除病變，徹底止血后縫合、懸吊硬膜，還納圓形小骨瓣，縫合骨膜以固定骨瓣，或以EC膠固定。

2 結(jié)果

本組患者均達(dá)到病灶全切，頭痛癥狀者均明顯改善。術(shù)前有癲癇發(fā)作11例，術(shù)后癲癇癥狀消失7例，改善4例，有輕癱患者術(shù)后肌力恢復(fù)，無死亡，無術(shù)后感染及手術(shù)致殘，神經(jīng)功能保留良好。

3 討論

自1947年Spiegel和Wycis首次將立體定向技術(shù)用于人體從而開創(chuàng)了立體定向神經(jīng)外科后，此項(xiàng)技術(shù)和相關(guān)設(shè)備在近年來已經(jīng)獲得長足發(fā)展。立體定向手術(shù)應(yīng)用于開放性顯微外科手術(shù)已經(jīng)得到普遍應(yīng)用，其適應(yīng)證包括顱內(nèi)腫瘤、異物、血管瘤、垂體瘤、囊性病灶等各種深部病灶的手術(shù)治療。利用立體定向技術(shù)輔助定位，在直視下進(jìn)行顯微外科手術(shù)的方法被稱為立體定向開放手術(shù)(Stereotaxic open surgery)或立體定向顯微外科手術(shù)(Stereotaxic microsurgery)[1]，該技術(shù)可以減小手術(shù)切口范圍，避開重要功能區(qū)，提高手術(shù)精度，減少手術(shù)并發(fā)癥[2-3]，達(dá)到微創(chuàng)的目的。開顱后病灶空間定位和區(qū)別病灶與正常組織間的界限也更容易[4]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前顱內(nèi)一些基底節(jié)及其附近的深部病變在沒有造成嚴(yán)重的占位效應(yīng)和顱內(nèi)高壓時(shí)就可以得到診斷，該部位病灶可能造成患者較嚴(yán)重的功能障礙，有條件者在診斷后應(yīng)盡早治療。但是由于其解剖部位的特殊性，手術(shù)治療容易造成副損傷，應(yīng)高度重視手術(shù)入路和病灶定位的精確性。立體定向技術(shù)能提供顱腦病灶的精確定位通過該技術(shù)確定病灶中心及周邊的坐標(biāo)，為術(shù)者制定出最佳的手術(shù)入路和切除范圍[2，5-6]。在立體定向儀指引下，深部病灶可以準(zhǔn)確到達(dá)，手術(shù)切口不必太大，避免了大范圍的腦組織暴露，也減少了術(shù)中探查造成對內(nèi)囊、丘腦等重要結(jié)構(gòu)的損害，可以最大程度地減少手術(shù)副損傷，明顯縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，符合目前微侵襲外科的要求，可用于位于重要功能區(qū)、肉眼下病變組織與正常腦組織不易區(qū)分的小病灶切除。由于準(zhǔn)確、微創(chuàng)，該技術(shù)切除顱內(nèi)深部病灶的副損傷很小，本組患者手術(shù)后均未發(fā)生新的神經(jīng)損害癥狀，效果滿意。

在神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)逐漸得到普遍應(yīng)用后，腦深部病灶的手術(shù)治療已經(jīng)不是難題，相對于神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)來說，立體定向顯微外科硬件設(shè)施要求不高，操作也相對簡單，在大多數(shù)具備神經(jīng)外科?？频尼t(yī)院都可以開展；我們設(shè)計(jì)的采用立體定向技術(shù)定位，埋置硅膠管引導(dǎo)的方法，也克服了導(dǎo)航手術(shù)在開顱后因腦脊液流失、腦組織移位而造成定位偏離的缺陷。我們總結(jié)立體定向開放手術(shù)的操作要點(diǎn)包括：①立體定向手術(shù)中，因腦脊液流失會(huì)造成定位誤差，可能影響到了手術(shù)效果[7]。在立體定向開放手術(shù)中，我們認(rèn)為手術(shù)體位以不影響手術(shù)操作、切口位于最高點(diǎn)為原則，這樣可避免術(shù)中腦脊液流失而引起腦組織退縮、移位，影響定位精確度或造成術(shù)后顱內(nèi)積氣。②因?yàn)椴≡畹慕馄什课簧?，手術(shù)通道狹長，術(shù)中可能損傷血管造成出血，因此需要具備良好的顯微外科手術(shù)技巧和器械，以腦牽開器沿埋置的硅膠管邊分離邊逐步深入到達(dá)病灶，可形成手術(shù)通道，同時(shí)也可保護(hù)腦組織，病灶切除后在手術(shù)顯微鏡下徹底止血。③功能區(qū)的保護(hù)。熟悉顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)是選擇合理穿刺路徑和角度的基礎(chǔ)，必須要避開腦重要功能結(jié)構(gòu)及重要血管，也可以在術(shù)前行功能磁共振檢查以確定功能區(qū)位置。④定向頭架安裝時(shí)要考慮到對手術(shù)入路的影響。由于患者是在安裝頭架的情況下完成手術(shù)，頭架可能對某些手術(shù)入路造成阻擋，因此，在術(shù)前可詳細(xì)閱讀影像學(xué)資料，參考術(shù)前資料，安裝頭架時(shí)應(yīng)避免頭架的支架或固定螺釘靠近病灶或手術(shù)入路。正確安裝頭架不但為手術(shù)操作提供足夠的空間，還能提高定位的精確度，最大限度的減少誤差。

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Excision of the lesions located near basal ganglion by stereotaxic-micro-neurosurgery

LI Gang,SHI Ke-shan,CAO Zuo-wei,et al.Neurosurgery Department,People's Hospital of Haikou,Affiliated Haikou Hospital,Xiangya Medical School,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo summarize the application of stereotaxic-microsurgery as a therapy for deep lesions in the brain.MethodsRetrospective analysis was used to analyze clinical information of 26 patients treated with stereotaxic microsurgery from Feb.2005 to Dec.2010.ResultsIn all cases,the lesions were ablated totally,with little injury related operation,and the dysfunction of nervous system had been amendment efficiently.ConclusionStereotaxic microsurgery is one kind of surgery treatment for intra-brain lesion.By using this kind of technique,we can confirm the exactly location for the lesion and design the operation approach.So,we can decrease blind exploration in the operation and the secondary injury can be controlled as far as possible.It can meet the requirement of the minimally invasive neurosurgery at present.This technique can be used in excision of deep-located lesion in important domain.

Stereotaxic;Basal ganglion;Micro-neurosurgery

R445

A

1003—6350（2011）10—093—02

?？谑兄攸c(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：[2006]科立-0029)

李 鋼（1969—），男，湖南籍，主任醫(yī)師，博士。研究方向：腦血管病，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。

2011-03-15）