楊紹梅

重型顱腦損傷患者傷情多較復(fù)雜、嚴(yán)重、病死率高，經(jīng)救治后，幸存者常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者將來的社會生活能力［1］。肺部感染是重型顱腦損傷患者在醫(yī)院獲得性感染中最為常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的重要原因之一［2］，本文針對我院神經(jīng)外科收治的32例重型顱腦損傷患者，分析其發(fā)生肺部感染的原因，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

選自2009年1月～2010年12月我院神經(jīng)外科收治的32例重型顱腦損傷并發(fā)肺炎患者，其中男21例，女11例。年齡5～62歲，平均(39±2.5)歲。顱腦損傷原因:車禍23例，墜落傷5例，打擊傷4例。全部病例均經(jīng)CT掃描確診，入院時GCS評分≤8分，肺炎感染發(fā)生時間為入院后4～19 d，平均(10.5±3.5)d，意識障礙持續(xù)5 ～62 d，其中有14 例使用呼吸機(jī)輔助治療，18例行氣管切開，并且采取無菌操作技術(shù)將深部痰液經(jīng)負(fù)壓引流無菌試管中，送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。

2 并發(fā)肺炎因素的分析

我們通過對重型顱腦損傷患者的臨床觀察以及查閱文獻(xiàn)，認(rèn)為其易并發(fā)肺炎的因素主要包括:(1)由于昏迷、禁食等因素，造成患者呼吸道防御功能下降和呼吸功能障礙，另外嘔吐物誤吸致肺損傷。(2)醫(yī)源性因素。氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸等侵襲性操作是下呼吸道感染的危險因素［3］，本組有14例(占43.75%)患者由于此原因并發(fā)肺炎，此外6例患者(占18.75%)因藥物的應(yīng)用而并發(fā)肺炎，如脫水藥物、糖皮質(zhì)激素以及廣譜抗菌藥物。(3)環(huán)境因素。對重型顱腦損傷患者搶救和住院病房的隔離措施不夠完善易發(fā)生交叉感染，重型顱腦損傷患者常需要多種儀器和管道的連接監(jiān)測及吸痰等操作，病原體容易通過管道、手等媒介得以傳播，嚴(yán)格洗手和無菌操作，這是兩項最有效的措施［4］，也是最容易被人們忽視的方面。我院近年來由于改善了急救室和重型顱腦損傷患者病房以及加強(qiáng)了無菌操作的管理，最大限度降低了這種因素并發(fā)的肺炎。

3 護(hù)理措施

針對重型顱腦損傷并發(fā)肺炎患者的不同因素，我們進(jìn)行科學(xué)、有效的治療和護(hù)理干預(yù)，主要包括:(1)早期預(yù)防。定期對病房進(jìn)行空氣消毒和空氣培養(yǎng)，囑患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，抬高床頭30°～45°，主要作用是防止胃內(nèi)容物返流而誤吸，在呼吸支持過程中及時吸痰，遇到阻力時應(yīng)后退吸痰管0.5 cm再放開負(fù)壓，盡量避免氣管黏膜損傷，痰多時不宜一次吸凈，吸痰時間每次不超過15 s，應(yīng)與吸氧交替進(jìn)行，兩次吸痰時間間隔應(yīng)大于30 min，此外還要穩(wěn)妥固定氣管插管或氣管切開套管，防止滑脫，對氣道加溫濕化，以利于排出痰液、防止感染。(2)密切監(jiān)測病情，重點監(jiān)測呼吸功能，及時觀察呼吸頻率、節(jié)律、胸廓運動情況以及聽診肺部呼吸音，此外要定時進(jìn)行血氣分析，根據(jù)動脈血氧分壓及動脈血氧飽和度及時對呼吸各參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。(3)合理使用抗菌藥物，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗來選擇抗菌藥物的應(yīng)用，注意避免病程初期經(jīng)驗性治療覆蓋面不足，以及抗菌藥物療程過長導(dǎo)致的二重感染，盡量避免呼吸道局部預(yù)防性使用抗菌藥物，要有策略地、階段性地輪換應(yīng)用抗菌藥物，以減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生。(4)合理選擇營養(yǎng)，盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，選用含有免疫增強(qiáng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，提高機(jī)體免疫功能;一旦患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，應(yīng)及時拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。(5)加強(qiáng)對氣管切開的護(hù)理以及對呼吸機(jī)管路的管理。對氣管切開患者盡量選用管徑較少的鼻飼管和氣管插管。鼻飼管1周左右更換1次，左右鼻孔應(yīng)輪流使用;鼻飼時注意觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況，如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即停止灌注，并吸出鼻腔及呼吸道的誤吸物。采用營養(yǎng)液專用滴注器時，營養(yǎng)液的溫度一般控制在38～40℃，對長期帶機(jī)的患者應(yīng)每天消毒，并及時更換呼吸機(jī)管道，如發(fā)現(xiàn)管道中有冷凝水時應(yīng)隨時傾倒。

4 結(jié)果

本組32例重型顱腦損傷并發(fā)肺炎的患者經(jīng)過有效的治療和積極的護(hù)理干預(yù)，其中24例病情得到有效控制，治愈出院，8例因病情嚴(yán)重，搶救無效死亡。

5 討論

近年來，交通事故引發(fā)的外傷呈上升趨勢，在臨床由于交通事故引起的創(chuàng)傷中有2/3是顱腦損傷，病死率高達(dá)58%，而重型顱腦損傷患者病死率高達(dá)70% ～80%，重型顱腦損傷患者肺炎發(fā)生率為13%～18%，因肺炎引起死亡高達(dá)20% ～50%［5］，有研究表明［6］，顱腦損傷越重，肺炎發(fā)生率越高。因此重視重型顱腦損傷患者的治療和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，特別是肺部感染顯得非常重要。

本文資料顯示，重型顱腦損傷患者并發(fā)肺炎的因素有許多，主要包括患者由于外傷昏迷等原因引起的自身免疫能力降低、醫(yī)源性因素以及監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境因素等方面。護(hù)理措施我們主要從以下方面進(jìn)行護(hù)理:早期預(yù)防、嚴(yán)格監(jiān)測病情變化、加強(qiáng)氣管切開的護(hù)理以及對呼吸機(jī)管路的管理、對重點環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控和消毒管理、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作等，另外配合主管醫(yī)師及時做好分泌物的送檢、培養(yǎng)，合理使用抗菌藥物等工作，本組32例中24例治愈出院，只有8例因病情嚴(yán)重，搶救無效死亡?？傊?，針對重型顱腦損傷患者并發(fā)肺炎的不同因素，進(jìn)行科學(xué)、有效地治療和護(hù)理，可以降低患者的死亡率。

［1］ 黃曉暉，盧錫乏，陳幕媛.早期康復(fù)訓(xùn)練對重型顱腦損傷患者生活質(zhì)量的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(1):8 －9.

［2］ 杜瑞玲.重型顱腦損傷患者下呼吸道感染的護(hù)理［J］.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，16(2):138 －139.

［3］ 徐建平，孫 婷.ICU昏迷患者下呼吸道感染的危險因素護(hù)理與預(yù)防［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15(17):2270 －2273.

［4］ 鄧順連，劉順利.ICU昏迷患者下呼吸道感染危險因素分析與預(yù)防［J］.護(hù)理實踐與研究，2010，7(14):70 －71.

［5］ 謝曉麗，吳琴珍.重型顱腦損傷并發(fā)肺炎的相關(guān)因素及護(hù)理對策［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(2):102 －104.

［6］ 趙 暉，陳美芬.昏迷病人肺部感染的護(hù)理重點及對策探討［J］.當(dāng)代護(hù)士，2000，4:22 －23.