蔡 穎

隨著血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair，EⅤAR)在主動(dòng)脈夾層患者中的應(yīng)用，各種EⅤAR術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥都有發(fā)生［1］。我們總結(jié)了2002年7月 ～2008年3月31例EⅤAR并發(fā)癥及其相關(guān)病情觀察及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，包括本院病例6例及外院病例25例。其中男21例，女10例。年齡37～61歲，平均46.3歲。所有并發(fā)癥均為B型夾層支架人工血管植入術(shù)后，并發(fā)癥發(fā)病距手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)6個(gè)月，最短30 min，平均12.3 d。

本組并發(fā)癥類(lèi)型包括:(1)支架近端持續(xù)內(nèi)漏4例，遠(yuǎn)端內(nèi)漏1例，其中3例有不同程度的胸痛、胸悶癥狀。病因考慮2例為支架移位，2例假腔向近端發(fā)展，1例支架和瘤頸口徑不匹配。(2)支架遠(yuǎn)端發(fā)生逆行夾層3例，均有不同程度胸背部刺痛。(3)繼發(fā)A型夾層2例，均于支架植入當(dāng)時(shí)出現(xiàn)劇烈胸痛、昏迷和血壓下降。(4)近端破口封堵后，腎下腹主動(dòng)脈第二破口明顯擴(kuò)大2例，患者表現(xiàn)為腹脹、腹痛。(5)支架完全植入假腔3例，患者表現(xiàn)為術(shù)后即刻發(fā)生劇烈胸痛、呼吸困難、血壓下降。(6)術(shù)中左頸總動(dòng)脈封堵5例，患者表現(xiàn)為言語(yǔ)不清，昏睡，1例出現(xiàn)偏癱，1例出現(xiàn)腦缺血癥狀。(7)左鎖骨下動(dòng)脈封閉后，出現(xiàn)明顯肢體動(dòng)脈缺血癥狀2例，1例表現(xiàn)為鎖骨下動(dòng)脈竊血。(8)術(shù)側(cè)血管通路髂骨動(dòng)脈損傷4例，癥狀為動(dòng)脈血栓形成及術(shù)中血管斷裂傷。(9)術(shù)后下肢動(dòng)脈栓塞2例。(10)植入物感染1例，術(shù)后腦卒中2例。

1.2 治療方法

大部分患者均行手術(shù)治療。如Ⅰ型內(nèi)漏者近端加主體延支。逆行夾層者植入第二個(gè)支架封堵破口。繼發(fā)A型主動(dòng)脈夾層者行升主動(dòng)脈置換［2］。左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈封閉者行左頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)側(cè)髂—股動(dòng)脈損傷者行動(dòng)脈修補(bǔ)、自體大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)。下肢動(dòng)脈栓塞者行手術(shù)取栓治療。術(shù)后腦卒中行保守治療。

2 結(jié)果

5例Ⅰ型內(nèi)漏者，4例內(nèi)漏在主體延支植入后消失，1例近端內(nèi)漏先行球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏消炎，2周后發(fā)現(xiàn)同部位內(nèi)漏復(fù)發(fā)，再次行近端主體延支植入成功。隨訪1～3年，CT檢查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。3例逆行性?shī)A層者，置入第二個(gè)支架后完全封閉內(nèi)膜破口，術(shù)后1個(gè)月CT示夾層內(nèi)血栓形成。2例繼發(fā)A型主動(dòng)脈瘤患者行升主動(dòng)脈瘤置換術(shù)后1例康復(fù)，1例死于心包填塞。2例腎下腹主動(dòng)脈破口患者，局部植入支架后完全封堵破口，半年后假腔血栓形成。3例假腔支架植入者，隨訪2年，CT示假腔無(wú)擴(kuò)大，真腔血供良好。5例左頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流者，術(shù)后隨訪1年生活自理。2例左鎖骨下動(dòng)脈封閉患者鎖骨下動(dòng)脈竊血癥狀消失。髂骨動(dòng)脈損傷4例患者，經(jīng)腹主動(dòng)脈夾層開(kāi)窗后，無(wú)腸壞死發(fā)生，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。2例下肢動(dòng)脈栓塞患者經(jīng)動(dòng)脈取栓后，肢體血運(yùn)恢復(fù)正常。2例腦卒中患者，1例康復(fù)，1例死亡。1例植入物感染患者治療無(wú)效死亡。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

由于胸主動(dòng)脈瘤夾層起病急，病情兇險(xiǎn)，費(fèi)用高，加上EⅤAR術(shù)患者不了解，患者往往出現(xiàn)極度恐懼、瀕死感、焦慮、緊張等心理，擔(dān)心手術(shù)不成功、支架移位等。因此，應(yīng)耐心向患者做好解釋工作，向患者說(shuō)明該手術(shù)損傷小，安全性高，屬微創(chuàng)手術(shù)。詳細(xì)介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，使患者心理得到放松，消除焦慮及緊張情緒，并舉成功病例以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，嚴(yán)格遵照臨床制定的路徑，給予患者全面的護(hù)理。

3.2 病情觀察

EⅤAR手術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的新手術(shù)方式，隨著手術(shù)數(shù)量不斷增加，相關(guān)并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，因此，術(shù)后的病情觀察尤為重要［3］。

3.2.1 神志的觀察 評(píng)估患者可能出現(xiàn)的狀況，仔細(xì)觀察患者的精神狀態(tài)，多與患者交談，觀察其神志、瞳孔，有無(wú)嗜睡及言語(yǔ)不清、昏睡、四肢肌力減退、神情淡漠等情況。

3.2.2 生命體征的觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，血壓過(guò)高可能引起吻合口破裂，血壓下降考慮支架是否植入假腔引起血?dú)庑?。監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫過(guò)高要考慮植入物感染或排異反應(yīng)。

3.2.3 疼痛的觀察 評(píng)估患者術(shù)后疼痛的部位及程度，觀察患者面部表情和神態(tài)，若患者頻發(fā)胸背部刺痛，應(yīng)該懷疑是否出現(xiàn)逆行性?shī)A層;若劇烈胸痛，則應(yīng)考慮是否繼發(fā)A型夾層，并立即匯報(bào)醫(yī)師，盡快處理。

3.2.4 腹部情況觀察 觀察患者有無(wú)消化道不適等癥狀，有無(wú)腹痛、腹脹等癥狀，有無(wú)食欲不振，并對(duì)癥處理。

3.2.5 觀察肢體動(dòng)脈缺血情況 術(shù)后每小時(shí)觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)及四肢末梢皮溫、色澤、感覺(jué)，若出現(xiàn)皮溫涼，劇烈疼痛，運(yùn)動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸不清，則應(yīng)考慮下肢動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)盡早手術(shù)。

3.2.6 觀察穿刺部位 觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲液，有無(wú)包扎過(guò)緊引起的不適，有無(wú)疼痛，若出現(xiàn)切口滲血應(yīng)立即處理。

3.3 飲食的護(hù)理

行EⅤAR術(shù)的患者大部分都與高血壓有關(guān)，因此，飲食護(hù)理尤為重要。調(diào)整飲食習(xí)慣，做好飲食指導(dǎo)是十分必要的。指導(dǎo)患者食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、清淡少鹽飲食，一般要求患者每日鹽量控制在6 g以下，注意飲食色澤、口味上的調(diào)配，同時(shí)多食新鮮蔬菜水果。特別是全麻術(shù)后患者，消化道功能的恢復(fù)有一定的過(guò)程，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極鼓勵(lì)患者進(jìn)食，盡可能和患者家屬、營(yíng)養(yǎng)食堂多溝通，制定合理膳食，嚴(yán)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

3.4 體位的護(hù)理

EⅤAR術(shù)后的患者常規(guī)要求平臥24 h，我們一般要求患者穿刺部位肢體制動(dòng)12 h并予加壓包扎，這樣可以有效防止切口出血及支架移位［4］。術(shù)后6 h可更換體位，但穿刺部位肢體仍保持直立，床頭以低半坡位為主，這樣可以增加患者的舒適度，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)足背動(dòng)脈及末梢皮溫的觀察，以防止加壓包扎引起的肢體缺血情況發(fā)生。術(shù)后第2 d予半臥位，指導(dǎo)患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)。

3.5 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑護(hù)理

隨著EⅤAR手術(shù)的增多，我科制定了嚴(yán)格而有效的臨床護(hù)理路徑，能夠有效地觀察病情，利用護(hù)理程序護(hù)理患者，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［5］，并及早處理早期并發(fā)癥，如腦梗死、動(dòng)脈栓塞、切口感染等，使患者康復(fù)幾率大大增加，并發(fā)癥相應(yīng)減少。

3.6 健康教育

胸主動(dòng)脈夾層患者一般起病急，病情兇險(xiǎn)，因此在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，健康教育與指導(dǎo)尤為重要。術(shù)前要加強(qiáng)患者心理護(hù)理與心理疏導(dǎo)，使患者正確面對(duì)自身疾病，防止焦慮、恐懼等不良情況發(fā)生;術(shù)后應(yīng)詳細(xì)交代患者注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的一些問(wèn)題，指導(dǎo)患者及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，使護(hù)理工作更細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥前兆，從而早期治療、早期處理。

3.7 出院指導(dǎo)

對(duì)EⅤAR術(shù)后患者應(yīng)加強(qiáng)出院的宣教，戒酒戒煙、控制血壓、注意休息、避免勞累、合理用藥、門(mén)診復(fù)查、終身隨訪等，若出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、頭暈、胸痛、體溫增高等情況，及時(shí)就診，合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)。

4 小結(jié)

EⅤAR術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層損傷小，患者恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，但也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，通過(guò)對(duì)31例EⅤAR術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的護(hù)理，我們體會(huì):護(hù)理人員必須具備扎實(shí)的專(zhuān)科理論知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理患者，加強(qiáng)病情的觀察，了解可能發(fā)生的并發(fā)癥及產(chǎn)生的原因，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，按照臨床護(hù)理路徑的方法，做好健康指導(dǎo)與溝通，從而使患者達(dá)到最佳康復(fù)狀態(tài)。本組31例患者除3例死亡外，其余均康復(fù)出院，效果滿(mǎn)意。

［1］ Bockler D，Schumacher H，Ganten M，et al.Complications after endovascular repair of acute symptomatic and chronic expanding stanford type B aortic dissections［J］.J Thorac Cardiovase Surg，2006，132(2):361-368.

［2］ Steinbauer MG，Stehr A，Pfister K，et al.Endovascular repair of proximal endogaft collapse after treatment for thoracic aortic disease［J］.J Ⅴase Surg，2006，43(3):609-612.

［3］ Bortone AS，De Cillis E，D’Agosstino D，etal.Endovascular treatment of thoracic aortic disease:four years of experience［J］.Circulation，2004，110(suppl 1):Ⅱ262-267.

［4］ 李鳳春，柳春艷，安曉霞.急性心肌梗塞介入治療的術(shù)后護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5(2):359-360.

［5］ 金 娜，垢 銳，張瀟瀟.臨床護(hù)理路徑在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(8):67-68.