王軍 李華光 王燕波 楊新明

閉合復位絞鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)已成為脛骨干骨折治療的首選方法，但術(shù)后約22%的患者可能出現(xiàn)大于10°的旋轉(zhuǎn)畸形。通常術(shù)中對于長度及側(cè)方移位的控制較為滿意，而對于骨折遠端旋轉(zhuǎn)畸形的判斷及糾正較為困難，文獻中也少有涉及。本文旨在通過術(shù)中C形臂影像技術(shù)獲得并比較雙側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角，進而判斷并矯正骨折遠端的旋轉(zhuǎn)對線不良。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為2007至2010年采用閉合復位絞鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)治療的43例單側(cè)脛腓骨中段及中下段骨折患者，傷前無髖、膝關(guān)節(jié)炎及股骨、脛骨畸形，無關(guān)節(jié)內(nèi)外韌帶損傷。男31例，女12例;年齡19～63歲，平均年齡32.4歲。根據(jù)骨折AO分型B型28例，C型15例，閉合骨折30例，開放骨折13例，開放骨折中GustiloⅠ型8例，Ⅱ型5例。手術(shù)均于傷后1周內(nèi)完成。

1.2 手術(shù)方法 髖關(guān)節(jié)在冠狀面處于中立位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°。C形臂X射線平行于水平面，觀察膝關(guān)節(jié)側(cè)位影像。旋轉(zhuǎn)股骨遠端使股骨內(nèi)外后髁皮質(zhì)影像完全重疊。保持肢體位置無移動。C形臂機旋轉(zhuǎn)90°，此時C形臂機及肢體均為前后位觀察位置。C形臂機移至踝關(guān)節(jié)處并在肢體的矢狀面上旋轉(zhuǎn)使X射線與脛骨長軸垂直。在肢體的垂直平面上向外側(cè)旋轉(zhuǎn)C形臂機直至在踝關(guān)節(jié)前后位影像上內(nèi)外側(cè)踝穴與脛距關(guān)節(jié)間隙相等，脛骨遠段不被外側(cè)的腓骨遮擋，即所謂踝穴位。我們將此時C形臂機的旋轉(zhuǎn)角度記錄為健側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角。傷側(cè)肢體置于骨科牽引手術(shù)床上，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，消毒鋪單。閉合復位擴髓或不擴髓插入髓內(nèi)針，近端鎖定。按上述方法確認C形臂機及肢體均為前后位觀察位置。C形臂機移至踝關(guān)節(jié)處，置于與健側(cè)相同的外旋角度(脛骨扭轉(zhuǎn)角)，并觀察踝關(guān)節(jié)前后位影像。旋轉(zhuǎn)脛骨遠端直至踝關(guān)節(jié)前后位影像上內(nèi)外側(cè)踝穴與脛距關(guān)節(jié)間隙相等。此時可以認為雙側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角相等，即傷側(cè)脛骨遠端旋轉(zhuǎn)對位處于可接受范圍內(nèi)。插入遠端鎖釘。

1.3 術(shù)后脛骨旋轉(zhuǎn)畸形的CT評估 術(shù)后CT測量 患者仰臥于CT掃描床，身體與掃描狐垂直，髖、膝關(guān)節(jié)完全伸直，髕骨處于中立位，膝關(guān)節(jié)處用約束帶固定以防止肢體移動。選取脛骨平臺關(guān)節(jié)面下至腓骨小頭近端2～10 mm區(qū)域內(nèi)任一平面。測量參考線為脛骨后緣切線。遠端參考線為下脛腓聯(lián)合切線的垂直線。遠端參考線與水平線夾角減去近端參考線與水平線夾角即為脛骨扭轉(zhuǎn)角。計算兩側(cè)扭轉(zhuǎn)角的差值，大于10°者被視為旋轉(zhuǎn)畸形［1－3］。

2 結(jié)果

傷側(cè)與健側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角差值為0～12°，平均(6.6 ±3.4)°;大于10°者2 例(4.7%);小于5°者16 例(37%);5°～10°者 25例(58%);外旋27例(63%);內(nèi)旋者16例(37.2%);傷側(cè)與健側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

閉合復位絞鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)已成為脛骨干骨折治療的首選方法。Puloski等［4］采用CT掃描檢查了22例閉合復位絞鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)治療的脛骨骨折患者，發(fā)現(xiàn)了從內(nèi)旋15°到外旋22°的畸形范圍，大于10°的旋轉(zhuǎn)畸形出現(xiàn)率位22%。以往文獻似乎低估了術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形的出現(xiàn)率［1，5］，而對于術(shù)中控制方法更較少涉及。

脛骨扭轉(zhuǎn)角為脛骨近端關(guān)節(jié)面的橫軸線與脛骨遠端關(guān)節(jié)面橫軸線在冠狀面上的夾角。脛骨旋轉(zhuǎn)的測量方法可以分為三類:尸體裸骨測量、臨床檢查間接評估、影像學測量。裸骨測量直觀準確，但不能用于臨床，臨床檢查間接評估雖然簡潔無害，但受主觀因素影響較大而欠準確。影像學測量包括普通X線片測量和CT測量。普通X線片測量復雜且不準確，CT測量法具有準確方便重復性高的優(yōu)點，被認為是脛骨旋轉(zhuǎn)檢測的金標準。

術(shù)中對于骨折遠端旋轉(zhuǎn)畸形的判斷目前尚無一致公認的方法，被推薦用于臨床的大致有觸摸脛骨前嵴及脛骨內(nèi)側(cè)面是否連續(xù)完整;通過C形臂影像觀察骨折遠近端皮質(zhì)厚度及髓腔直徑是否相等;皮質(zhì)有否出現(xiàn)“臺階征”;股骨頭中心、髕骨中心及踝關(guān)節(jié)中心是否處在同一直線上等。但是在C臂監(jiān)視器極其有限的觀察視野中判斷完整的下肢力線似乎很困難，而在膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時這一方法更難以使用。其他方法僅適用于簡單骨折，對于缺乏連續(xù)的骨性標志的復雜骨折則不適用。因而我們試圖在術(shù)中通過C形臂影像比較健側(cè)及傷側(cè)脛骨遠端固有的外旋角度以判斷骨折的旋轉(zhuǎn)對位，同時在病例選擇時排除了簡單骨折。

根據(jù)脛骨扭轉(zhuǎn)角的定義，術(shù)中C形臂影像中的近端參考標志應為脛骨后緣切線，遠端參考應為內(nèi)外踝間最寬處的連線。但由于脛骨遠近端的橫截面均為橢圓形，缺乏可視性的骨性標志，這兩條線在術(shù)中的C形臂影像中難以確認。膝關(guān)節(jié)90度的屈曲體位是患者在術(shù)中必須保持的位置，在這樣的體位上很容易獲得側(cè)位的股骨后髁皮質(zhì)重疊影像及前后位踝穴位影像。因此，我們設計的這一方法實際上是借用了脛骨扭轉(zhuǎn)角的概念后的改良，其前提是假設患者在沒有合并關(guān)節(jié)韌帶損傷并被充分麻醉及肌松狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)置于90度屈曲位置并無外力因素干擾，雙側(cè)脛骨近端相對于股骨遠端存在相同的旋轉(zhuǎn)趨向(通常為外旋)及角度。這一點或許是方法設計上不夠嚴謹?shù)牡胤剑珡男g(shù)后CT掃描結(jié)果看仍然獲得了滿意結(jié)果。

近年來MIPO技術(shù)已被臨床醫(yī)生廣泛接受并采用，具有與閉合的髓內(nèi)針技術(shù)相似的優(yōu)勢即:更好的生物力學環(huán)境、較少的血供干擾、較高的骨折愈合率和較低的感染率，同時也具有類似的缺點即:對骨折遠端旋轉(zhuǎn)對線的判斷和控制較困難。Buckley等［6］報道采用MIPO技術(shù)治療的脛骨近端骨折有50%的患者存在大于10°遠端旋轉(zhuǎn)畸形。因此，通過C形臂影像對脛骨骨折遠端旋轉(zhuǎn)對線的判斷控制技術(shù)在MIPO技術(shù)的治療中應具有同樣的應用價值。

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