謝榮景 馬永峰 要莉莉

隨著現(xiàn)代社會(huì)交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，嚴(yán)重胸部損傷合并連枷胸的患者逐年增加。過(guò)去對(duì)于單根或部分多發(fā)肋骨骨折一般采取保守治療，多數(shù)可治愈;但部分多根或多段肋骨骨折，造成連枷胸，影響胸廓穩(wěn)定性，進(jìn)而影響患者呼吸功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸功能衰竭，因而現(xiàn)代胸外傷治療采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)以糾正連枷胸已成為趨勢(shì)［1，2］。我們2008至2010年對(duì)48例胸外傷致多發(fā)肋骨骨折患者施行手術(shù)切開復(fù)位、Judet接骨板內(nèi)固定治療，術(shù)后胸廓畸形恢復(fù)，胸痛癥狀明顯緩解，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例多發(fā)肋骨骨折合并連枷胸患者中，男37例，女11例;年齡26～72歲，平均年齡48.7歲。致傷原因:交通事故傷35例，高出墜落傷3例，重物砸傷3例，機(jī)械事故傷2例，摔傷5例。合并傷:血?dú)庑?0例，鎖骨骨折2例，脾破裂4例，腎挫傷2例，合并四肢骨折12例，椎體骨折9例，骨盆骨折1例，顱腦外傷5例。肋骨骨折4～14根，其中多根多處骨折且有明顯骨折錯(cuò)位者26例。膈肌破裂2例。其中12例行術(shù)前呼吸機(jī)輔助呼吸。受傷至手術(shù)時(shí)間:＜6 h者21例，6～24 h者5例，＞24 h者3例。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均采用手術(shù)切開復(fù)位，Judet肋骨接骨板內(nèi)固定?；颊呷〗?cè)臥位，雙側(cè)骨折者取平臥位，術(shù)側(cè)墊高30°。常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)目，取肋骨平行切口或垂直切口，一般只需要8～15 cm，逐層切開胸壁各層，暴露骨折的肋骨斷端，清除血腫及止血，將肋骨兩斷端分別剝離骨膜約2～3 cm，給予解剖復(fù)位，將接骨板扣壓在骨折部位，用“壓鉗”使鋼板上的每對(duì)爪腳內(nèi)收而牢牢地抱緊肋骨。全部病例最多固定8根肋骨13處，最少固定2根肋骨3處。如合并血?dú)庑?、肺破裂傷必要時(shí)應(yīng)先剖胸探查，并放置胸腔閉式引流管，如胸壁切口較大、出血較多時(shí)應(yīng)留置傷口內(nèi)胸壁引流管。應(yīng)注意的是，游離肋骨時(shí)應(yīng)盡量避免剝除過(guò)多的肋骨骨膜，以免影響骨折愈合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后脫機(jī);常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者咳嗽、呼吸功能鍛煉及早期下床活動(dòng)，2～5 d拔除胸管，9～10 d拆除縫線。

2 結(jié)果

術(shù)后連枷胸、縱隔擺動(dòng)消失，術(shù)后因疼痛減輕，患者敢于主動(dòng)咳嗽排痰，呼吸功能明顯改善，減少肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后伴發(fā)切口感染2例，伴發(fā)肺部感染3例，伴發(fā)ARDS3例，呼吸機(jī)輔助呼吸后脫機(jī)，恢復(fù)良好。手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均手術(shù)時(shí)間60 min，平均出血約100 ml。

3 討論

胸部損傷造成的多根、多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁失去支持而形成連枷胸，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)。浮動(dòng)胸壁的范圍越大，則反常呼吸及縱隔擺動(dòng)就越明顯，對(duì)患者呼吸循環(huán)影響越嚴(yán)重［3，4］;骨折端異?；顒?dòng)的刺激所致疼痛也會(huì)導(dǎo)致潮氣量下降，加重已存在的低氧血癥［5］，引起呼吸衰竭。此外，單處肋骨骨折錯(cuò)位明顯者，引起血?dú)庑?，疼痛明顯，隨呼吸可反復(fù)損傷肺組織，引起血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

胸外傷肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是穩(wěn)定胸壁、消除反常呼吸、改善呼吸功能的有效手段。近年來(lái)得到許多醫(yī)者的推薦?？偨Y(jié)我科的臨床經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合近年文獻(xiàn)，認(rèn)為以下情況適于手術(shù)內(nèi)固定治療:(1)連枷胸，為了穩(wěn)定胸壁、消滅胸壁畸形與反常呼吸運(yùn)動(dòng)，且患者的全身情況能夠耐受全麻開胸手術(shù)者;(2)骨折錯(cuò)位明顯，斷端異?；顒?dòng)反復(fù)損傷肺組織，引起持續(xù)出血及漏氣;(3)因胸內(nèi)臟器損傷，行剖胸探查時(shí)可同時(shí)行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定;(4)進(jìn)行性胸膜外血腫者;(5)嚴(yán)重肺挫傷，肺部滲出較多，咳痰無(wú)力或因疼痛嚴(yán)重而不敢咳痰者;(6)浮動(dòng)胸壁有劇烈疼痛、呼吸困難而難以臥床者。

手術(shù)目的是處理胸內(nèi)病變或恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性，故切口應(yīng)以最大限度地充分暴露胸內(nèi)病變處或肋骨骨折斷端為主，以對(duì)呼吸及循環(huán)影響最小為原則，同時(shí)還要考慮到傷情復(fù)雜、遇到特殊情況能擴(kuò)大切口。我們的經(jīng)驗(yàn)是以多根肋骨骨折端的排列走形、結(jié)合CT肋骨三維重建設(shè)計(jì)切口，一般10～15 cm長(zhǎng)的切口，即能充分暴露肋骨骨折處。個(gè)別情況下某些骨折處暴露不佳且有必要固定時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口。

嚴(yán)重胸部損傷造成的多根、多處肋骨骨折對(duì)患者呼吸循環(huán)影響嚴(yán)重，引起低氧血癥，甚至ARDS。采用傳統(tǒng)胸帶包扎或胸部護(hù)板粘貼等保守治療，肋骨骨折在恢復(fù)期仍會(huì)出現(xiàn)骨折端移位，容易損傷肺、肋間血管、神經(jīng)，骨折愈合后胸廓畸形，影響美觀;疼痛時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)。采用保守治療包括:寬膠布繃帶加壓包扎固定、牽引架牽引固定、氣管內(nèi)加壓固定、手術(shù)外固定。各種方法均有缺點(diǎn)，均不能取得滿意效果，且其并發(fā)癥較多，病程恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。早期手術(shù)內(nèi)固定可以盡可能地?fù)纹鹚莸男乩?，保持正常胸廓形態(tài)，減少骨折斷端異?；顒?dòng)，有效緩解疼痛，減少因疼痛不敢咳痰而導(dǎo)致肺不張的因素，后期由于骨折端的解剖復(fù)位，保持了正常的胸廓形態(tài)。由于內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，為達(dá)到消除胸壁浮動(dòng)、連枷胸，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者的痛苦等，提供了更加科學(xué)、合理的治療手段。使用Judet肋骨接骨板行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，操作簡(jiǎn)單，固定效果良好，既穩(wěn)定了胸壁，又避免了手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多的問(wèn)題;手術(shù)中可直視下將骨折斷端復(fù)位，手術(shù)中如遇到局部胸壁或肋間血管出血，給予止血處理，術(shù)后胸引量明顯減少;肋骨接骨板固定后肋骨骨折愈合快。骨折固定牢固，術(shù)后患者能及早脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。爪形鋼板的爪腳在肋床內(nèi)抱緊肋骨，不會(huì)因壓傷肋間神經(jīng)造成術(shù)后頑固性疼痛。治愈后無(wú)胸廓畸形，對(duì)恢復(fù)肺功能有積極意義。鈦合金肋骨接骨板與組織相容性較好，不需再次手術(shù)取除，并對(duì)患者日后行磁共振檢查無(wú)影響。

1 Richardson JD，F(xiàn)ranklin GA，Heffley S，et al.Operative fixation of chestwall fractures:an underused procedure.Am Surg，2007，73:591-597.

2 Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12:11-15.

3 黃孝邁，秦文瀚，孫至鶚主編.現(xiàn)代胸外科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997.126.

4 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.143.

5 陳龍，陳永華.嘶氏針一絲線體內(nèi)懸吊治療多發(fā)肋骨骨折42例.中國(guó)醫(yī)師雜志，2000，6:1087.