齊 宇,楊霄偉,樸松鶴,孫志博,顧志成

(1.佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,黑龍江佳木斯 154002;2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

硬膜外血腫在外傷性顱內(nèi)血腫中較常見,好發(fā)于幕上半球凸面,約占外傷性顱內(nèi)血腫的 30%左右[1]。通常采用骨瓣開顱清除血腫,是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式,近些年,有學(xué)者采用鉆孔引流治療急性硬膜外血腫,做到快速引流血腫搶救病人[2]。 2006—03～2010— 10,我科采用鉆孔引流治療硬膜外血腫 16例,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組硬膜外血腫 16例,男 13例,女 3例。年齡 17～48歲。致傷原因:車禍 7例,跌傷 2例,高處墜落傷 3例,砸傷 4例。急性血腫 10例,亞急性 6例。臨床表現(xiàn):頭痛、頭暈 11例,惡心、嘔吐 10例,一側(cè)肢體麻木輕偏癱 3例。GCS評(píng)分均 ＞8分。全部病例均 C T掃描確診且無(wú)新的活動(dòng)性出血。血腫部位:額部 3例,頂部 4例,頂枕 3例,顳頂 4例,顳部 2例,血腫量(按多田公式計(jì)算)25～40m L,血腫厚度 1.0～2.0cm。合并腦挫裂傷 3例,顱骨骨折 10例。

1.2 方法

根據(jù) C T顯示的血腫部位,在頭皮處貼標(biāo)記物,再行 C T掃描,根據(jù)血腫中心與標(biāo)記的上下左右距離,選擇血腫量最厚層面為鉆孔點(diǎn)。避開頭皮大血管,避開明顯的骨折線,術(shù)中采用局麻或基礎(chǔ)加局麻方法,標(biāo)記處取直切口切開頭皮3cm,牽開頭皮,普通顱鉆鉆顱骨骨孔一個(gè),血腫直徑較大者可適當(dāng)用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔,用吸引器直視下輕柔吸出骨孔下方及周圍硬膜外血腫,硬膜外可保留薄層血腫,不要將血腫完全自硬膜上剝離,以免導(dǎo)致新的出血。而后選 14號(hào)硅膠引流管沿血腫長(zhǎng)軸置入血腫腔內(nèi) 2cm,用生理鹽水沖洗血腫腔,見無(wú)活動(dòng)性出血后,縫合頭皮固定引流管,接三通及引流袋。術(shù)后通過(guò)引流管向血腫腔注射生理鹽水 3mL+尿激酶 5萬(wàn)單位,每天 1～2次,夾閉 2h后打開引流。

1.3 結(jié)果

本組應(yīng)用此方法治療 16例硬膜外血腫,均一次鉆孔引流成功。3d后復(fù)查 C T,血腫完全消失 12例,大部分消失 4例,完全消失者當(dāng)天拔管,大部分消失者再引流 2d拔管,剩余少量血腫自行吸收。兩周后復(fù)查血腫完全消失。術(shù)后患者神志清楚,頭痛、嘔吐癥狀消失,一側(cè)肢體麻木輕偏癱消失,無(wú)一例出現(xiàn)再出血及感染并發(fā)癥。

2 討論

硬膜外血腫一般成人幕上達(dá) 20m L以上,幕下達(dá) 10m L時(shí),即可引起顱內(nèi)壓增高。硬膜外血腫積聚于顱骨與硬膜之間,因不易吸收,治療多以手術(shù)清除為主。急性硬膜外血腫＞30m L,顳部＞20m L,需立刻開顱手術(shù)清除血腫。血腫清除的方法一般為按血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱,清除血腫和徹底止血,骨窗緣懸吊硬膜,骨瓣原位復(fù)位固定[3]。GCS評(píng)分 ＞8分清醒的患者,對(duì)采取骨瓣開顱血腫清除術(shù),多數(shù)患者內(nèi)心存在恐懼,心理不愿接受。近幾年不斷有報(bào)道在自然災(zāi)害中,對(duì)于頭部外傷患者,確診急性硬膜外血腫,在沒有條件進(jìn)行常規(guī)開顱手術(shù)時(shí),可以在現(xiàn)場(chǎng)、急救車、床頭等處進(jìn)行錐顱引流血腫,取得良好效果[4]。微創(chuàng)治療硬膜外血腫成為一種簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法。結(jié)合以上情況,近年我們采用微創(chuàng)方法即鉆孔血腫部分清除加尿激酶引流治療 16例硬膜外血腫取得了良好療效。采用鉆孔引流方法通過(guò)吸引器吸出部分血腫能減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫,再通過(guò)尿激酶對(duì)血腫的溶解作用達(dá)到清除血腫從而避免開顱手術(shù),較好地保持顱骨的完整性。鉆孔引流治療硬膜外血腫操作簡(jiǎn)便,在局麻下即可完成手術(shù),創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,無(wú)需輸血,術(shù)后恢復(fù)快,明顯降低治療費(fèi)用,縮短住院時(shí)間。本組病人術(shù)后恢復(fù)均良好,無(wú)再出血及感染并發(fā)癥,我們認(rèn)為此手術(shù)方法具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、患者痛苦小、療效確切、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),患者較傳統(tǒng)開顱手術(shù)更易接受,在基層醫(yī)院尤為實(shí)用。鉆孔引流治療硬膜外血腫雖手術(shù)操作簡(jiǎn)單,但對(duì)手術(shù)指證的掌握要求更高更嚴(yán)。對(duì)于GCS評(píng)分 ＞8分,幕上血腫量 25～40m L病情穩(wěn)定,中線移位＞0.5cm,無(wú)繼續(xù)出血者應(yīng)盡量采用引流方法治療。對(duì)GCS評(píng)分較低,出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大腦疝,C T顯示環(huán)池消失,中線移位＞1.0cm,血腫量巨大或合并嚴(yán)重腦挫裂傷,術(shù)后可能發(fā)生腦水腫需去骨瓣減壓者不宜應(yīng)用此方法,需急診行血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)。

[1] 楊樹源,只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,888-892

[2] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,436-438

[3] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì),中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25:100-101

[4] 盧二勤,康宏達(dá),宋凱,等.震災(zāi)中急性硬膜外血腫錐顱置管引流急救[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24:408