喬 峰,羅艷卓,朱曉峰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江佳木斯 154003)

電視胸腔鏡下(VATS)行肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸現(xiàn)已成為VATS最成熟與最具優(yōu)勢的術(shù)式[1]。我院自2008—07～2011—02,采用兩孔法胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸 86例,通過手術(shù)時(shí)間、失血量、胸腔引流量、鎮(zhèn)痛藥物使用以及住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行評價(jià),取得滿意的效果。與傳統(tǒng)術(shù)式采用“三孔法”相比,單操作孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有操作方便、創(chuàng)傷小、療效確實(shí)等優(yōu)點(diǎn),值得推廣應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共 86例,男 52例,女 34例;年齡 14～48歲,平均(20.6±7.5)歲;首次發(fā)病 35例,復(fù)發(fā)性氣胸 51例;其中雙側(cè)氣胸病例 2例。病程 1～30d。術(shù)前均有不同程度胸悶、胸痛;所有患者均行胸部 C T檢查,見肺壓縮 25%～95%,68%患者伴少量胸腔積液。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用全身靜脈吸入復(fù)合麻醉,雙腔氣管插管,手術(shù)開始后健側(cè)肺通氣。健側(cè)臥位,上臂外展。如病人入院無自帶胸腔閉式引流或者嚴(yán)重呼吸困難,術(shù)前不放置閉式引流。于患側(cè)腋中線間第 7、8肋間作觀察孔,長約 1.0cm,在內(nèi)鏡引導(dǎo)下于肺大皰結(jié)扎操作較方便位置做長約 1.5～2.0cm操作孔。腋前線第 3或 4肋間較常見。經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后或者反復(fù)穿刺后的患者胸腔內(nèi)均存在纖維黏連,多集中在鎖中線第 2、3肋間腹側(cè)。用電凝鉤分離粘連,如位置淺表可以退出 Trocar,以卵圓鉗夾持“花生米”鈍性分離。伸入卵圓鉗,探查全肺特別是肺尖,找到肺大皰,用卵圓鉗輕輕提起肺大皰,同操作孔置入直角鉗鉗夾基底部,另一直角鉗帶 7號線套于直角鉗尖端,胸腔外打結(jié),推結(jié)器推入。對于下葉肺大皰,可將觀察孔與操作孔互換。如需要可用直線切割縫合器切除大皰,或行縫扎加結(jié)扎,切除肺大皰。如未見明顯肺大皰,胸腔注水,囑麻醉師膨肺,檢查肺表面有無漏氣。如未發(fā)現(xiàn)漏氣,可用卵圓鉗鉗夾干紗布物理法摩擦胸膜致充血以促進(jìn)胸膜黏連。最后于觀察孔留置胸腔引流管一根,逐層縫合切口。

2 結(jié)果

全組 86例均在胸腔鏡下兩孔法完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開胸,雙側(cè)同期手術(shù) 2例。手術(shù)時(shí)間 15～110min,平均(23.7±15.9)min。術(shù)中失血 10～50mL,術(shù)后胸腔引流量 110～400m L。術(shù)后胸腔引流量小于 50mL/d,胸片證實(shí)肺葉已完全復(fù)張后拔除胸腔引流管。全組無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用明顯減少,住院時(shí)間 5～13d,平均7.2d。隨訪 3～10個(gè)月,無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

自發(fā)性氣胸,是臨床上的一種常見病,以青年人多見,其中肺大皰破裂是最常見的原因[2]。保守治療復(fù)發(fā)幾率高,運(yùn)動(dòng)耐受性差。傳統(tǒng)自發(fā)性氣胸手術(shù)治療采用后外側(cè)或前外側(cè)開胸手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大、切口長、手術(shù)疤痕明顯、術(shù)后疼痛較重,術(shù)后多需要鎮(zhèn)痛藥物治療而且術(shù)后恢復(fù)期長。我國電視胸腔鏡手術(shù)開始于 1994年,而后在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)漸漸推廣?，F(xiàn)在大約 90%以上的氣胸患者可以經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治愈,電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)已經(jīng)成為治療自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。以往電視胸腔鏡下結(jié)扎、切除肺大皰需要一個(gè)觀察鏡孔和兩個(gè)手術(shù)操作孔。我們經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐操作總結(jié),采用一個(gè)操作孔結(jié)扎、切除肺大皰。療效可靠,手術(shù)操作困難不大。絕大多數(shù)自發(fā)性氣胸的肺大皰位于肺上葉尖前段及肺葉較銳利的緣處。胸腔鏡引導(dǎo)下決定操作孔位置,距離肺大皰直線距離較近,處理肺大皰較容易、安全、確實(shí)。遇到巨大肺大皰處理仍較方便;多發(fā)肺大皰可以適當(dāng)延長操作孔。本組患者術(shù)后隨訪 3～10個(gè)月,無復(fù)發(fā)病例,效果良好。我們認(rèn)為單操作孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)將三個(gè)小切口簡化為二個(gè)小切口,使手術(shù)操作方便,創(chuàng)傷小、切口隱蔽,手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步縮短,手術(shù)安全,療效確切。是一種易于向經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)及廣大基層醫(yī)院推廣的一種手術(shù)方式。

[1]王俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術(shù)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007,45-51

[2]陳鴻義,王俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,16