劉 揚(yáng)，王微慎，周建生，周新社，高許斌

嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷，除全身多處有損傷外，常合并皮膚或軟組織的大面積撕脫，如何提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的成功率，正確處理撕脫皮膚，I期消滅創(chuàng)面，保證皮瓣的成活，是嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中常遇到的難題之一。傳統(tǒng)處理采用I期清創(chuàng)、換藥后行Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等方法，具有治療周期長、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，處理不當(dāng)會導(dǎo)致皮膚、軟組織感染、壞死、缺損、功能障礙等。我院2009年2月～2010年6月根據(jù)皮膚血運(yùn)情況聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(VSD)修復(fù)四肢皮膚撕脫傷12例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例;平均年齡35歲，最小年齡5歲。上肢傷5例，下肢傷7例。致傷原因:交通事故6例，機(jī)器軋傷4例，重物砸傷1例，碾壓傷1例。創(chuàng)面均伴有不同程度的污染，皮膚撕脫面積3% ～15%，受傷至入院時(shí)間2～11 h，平均4 h。

1.2 治療方法 (1)以積極觀察全身情況，明確有無重要臟器損傷為前提。保證生命體征穩(wěn)定。(2)麻醉滿意后，用大量自來水加肥皂水洗刷患肢并盡可能沖洗干凈，大量過氧化氫、生理鹽水及稀釋碘伏溶液沖洗3遍以上。(3)鋪無菌巾單后檢查大血管損傷情況，檢查出血點(diǎn)并結(jié)扎止血，縫合修整凌亂的組織。(4)最后用碘伏消毒，徹底清除創(chuàng)面異物、壞死組織。根據(jù)撕脫皮膚損傷特點(diǎn)，將血運(yùn)差的撕脫皮膚，找到有血供處的界限后斷開，殘端潛行游離帶張力原位縫合，以縮小創(chuàng)面，切除皮瓣經(jīng)過鼓式取皮刀按刻度5～6取皮后，將其修剪成中厚皮片，或者根據(jù)創(chuàng)面情況，在關(guān)節(jié)或者重要功能部位，用整張中厚片制成篩網(wǎng)狀，酌情選擇網(wǎng)孔大小，周邊縫合，將其覆蓋創(chuàng)面。蒂部周圍血運(yùn)正常皮膚，階梯狀修剪皮下脂肪成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，亦可制成篩網(wǎng)狀，周邊縫合。盡量一期全部覆蓋創(chuàng)面。(5)負(fù)壓封閉引流材料覆蓋植皮區(qū)或創(chuàng)面。醫(yī)用泡沫材料由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)，主要成分為多聚乙烯醇明膠海綿，形同海綿泡沫，具有0.3～0.5 mm的微孔，白色無毒，無免疫活性，耐腐蝕，有極強(qiáng)的吸附性和透水性，質(zhì)軟而抗張力強(qiáng)。有多種不同規(guī)格，可據(jù)創(chuàng)面大小修剪。多側(cè)孔引流管為多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠管，包埋在多聚乙烯醇海綿中，直徑為0.8 cm。負(fù)壓引流裝置采用中心負(fù)壓吸引裝置，能產(chǎn)生60～80 kPa負(fù)壓。生物透性薄膜較多聚乙烯醇海綿面積大，具有良好的透氧和透濕性，防水和防止細(xì)菌侵入。根據(jù)創(chuàng)面大小，修剪VSD材料覆蓋中厚皮片植皮區(qū)，周圍縫合固定于健康皮膚，半透膜封閉整個(gè)區(qū)域，周圍超過VSD材料約5 cm以防漏氣，多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管引出。(6)術(shù)后患肢抬高、制動、注射破傷風(fēng)抗毒素及全身應(yīng)用抗生素，保持負(fù)壓吸引通暢及創(chuàng)面封閉可靠，接負(fù)壓機(jī)或中心負(fù)壓，24 h持續(xù)吸引，負(fù)壓為50～60kPa，術(shù)后觀察密封是否嚴(yán)密，負(fù)壓是否有效(材料塌陷為有效)，有無大量鮮血引出［1］。密切觀察引流量及性質(zhì)顏色，5～7 d后去除負(fù)壓引流裝置，檢查皮片愈合情況，如發(fā)現(xiàn)皮片上由局灶性壞死，應(yīng)與剪除，小灶性壞死可換藥自愈，視手術(shù)部位愈合情況拆線。拆線后創(chuàng)面彈力繃帶加壓包扎6個(gè)月。

2 結(jié)果

本組12例患者，10例創(chuàng)面一期封閉，2例經(jīng)負(fù)壓封閉吸引后，有部分皮片壞死感染創(chuàng)面，經(jīng)過二次郵票植皮完全愈合。出院后全部使用彈力繃帶包扎6月，隨訪6～12個(gè)月，真皮下血管網(wǎng)皮瓣和中厚皮片部位無瘢痕增生，網(wǎng)狀中厚皮片部位少量瘢痕增生，功能均恢復(fù)滿意。

3 討論

四肢大面積皮膚撕脫傷常合并肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨與關(guān)節(jié)等深部組織損傷，創(chuàng)傷范圍廣泛，軟組織及創(chuàng)面污染嚴(yán)重，若早期處理不當(dāng)，?？墒蛊つw壞死，創(chuàng)面感染，加重?fù)p傷程度，增加晚期修復(fù)困難，嚴(yán)重影響患肢功能恢復(fù)，有時(shí)無法保全肢體甚至危及生命［2］。目前在初期處理時(shí)，尚缺乏快速、有效的封閉方法及人工皮膚，往往將處理重點(diǎn)放在搶救危及生命的創(chuàng)傷，而對問題創(chuàng)面的處理易被忽視或處理不當(dāng)。在后期出現(xiàn)皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥，創(chuàng)面需長期換藥，經(jīng)久不愈，給患者的康復(fù)帶來不利影響。要使損傷肢體外形和功能得到最大限度的保留和恢復(fù)，早期的處理尤顯重要。徹底清除一切污物及失活組織，為皮片回植提供良好的軟組織床，也是預(yù)防感染、使創(chuàng)面順利愈合的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。根據(jù)前期研究［3］，大面積撕脫傷大部分血管與筋膜平面完全剝離，無血管蒂相連，血運(yùn)喪失，早期錯(cuò)誤地將已經(jīng)失去血運(yùn)的撕脫皮膚直接原位縫回是危險(xiǎn)且有害的，結(jié)果因撕脫皮膚血運(yùn)不能重建，導(dǎo)致皮膚壞死而使治療失敗。反鼓中厚皮片、網(wǎng)狀中厚皮片、保留真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療四肢大面積皮膚撕脫傷，能最大限度的降低組織水腫，使下肢在最短的時(shí)間內(nèi)消腫，減少植皮面積，減少組織感染機(jī)會，縮短住院時(shí)間，有利于皮片與創(chuàng)面的良好貼附，促進(jìn)新生血管的生長，加速皮片血管化，提高回植皮片的存活率［4］。VSD由 Wim Fleischmann［5］于1992年首創(chuàng)和應(yīng)用于臨床，VSD的作用已得到公認(rèn)并逐步應(yīng)用于臨床普通外科和骨科病人［6］。彈性繃帶應(yīng)用也不能忽視。植皮存活后彈性繃帶加壓包扎，使皮下缺血，抑制膠原纖維生成，進(jìn)而抑制瘢痕的形成，同時(shí)加壓包扎可避免疼痛、充血、水腫。本組中遠(yuǎn)期隨訪者膚色與正常膚色接近，肢體較豐滿、柔軟、彈性好、耐壓、耐磨、皮膚感覺好，瘢痕少。

我們認(rèn)為，在VSD應(yīng)用中應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期合理應(yīng)用，對嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷患者早期使用可起到事半功倍的療效。使用中需注意嚴(yán)密觀察，防止因封閉漏氣導(dǎo)致負(fù)壓丟失，對連續(xù)負(fù)壓吸引后吸引管塌陷、堵管應(yīng)及時(shí)更新管道。使用篩狀反植皮聯(lián)合VSD技術(shù)應(yīng)配合抗感染、防止血栓形成等綜合治療，對術(shù)前創(chuàng)面有感染存在、局部滲出多者，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視，常規(guī)用甲硝唑定期沖洗可防止引流管堵塞，避免感染發(fā)生或加重。另外，每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應(yīng)注意監(jiān)測、計(jì)算并及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，防止發(fā)生負(fù)氮平衡及低蛋白血癥發(fā)生。

總之，反鼓中厚皮片、網(wǎng)狀中厚皮片、保留真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療四肢大面積皮膚撕脫傷，方法簡單、實(shí)用、并能一期覆蓋大部分創(chuàng)面，減少感染，加快創(chuàng)面的愈合，縮短病程，降低治療費(fèi)用，值得臨床推廣。

［1］裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:21.

［2］李進(jìn)波，劉曉初，陸靜明，等.超薄皮瓣和全厚皮片聯(lián)合體成形治療四肢大面積皮膚撕脫傷［J］.中華骨傷科雜志，2008，10(9):838-840.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:1096.

［4］許 諾，袁同州，王國棟，等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流(VSD)治療皮膚撕脫傷的體會［J］.生物骨科材料與臨床研究，2009，6(1):41-43.

［5］FleichmaI1n W，Strecker W，Bombell M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(5):488.

［6］Muller G.Vacuum dressing in septic wound treatment［J］.Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd，1997，114:537-541.