周美珍

（浙江省溫州平陽縣人民醫(yī)院泌尿科，浙江 溫州 325400)

腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理

周美珍

（浙江省溫州平陽縣人民醫(yī)院泌尿科，浙江 溫州 325400)

目的探討腹腔鏡下行離斷式腎盂成形術(shù)的常見并發(fā)癥及護(hù)理對策。方法對本院2008年7月～2010年11月行腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)患者17例的并發(fā)癥情況及護(hù)理效果進(jìn)行回溯式分析研究。結(jié)果17例患者的手術(shù)均獲成功，未進(jìn)行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，所有患者均無臟器損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時間為（107.1±12.3)min，平均出血量為（81.2±7.3)ml，留置引流管平均時間（4.6±1.3)d，患者術(shù)后至出院平均時間為（9.2±2.1)d，雙J管的平均留置時間為（38.4±8.6)d。并發(fā)癥方面則腹膜后腔出血、漏尿、血尿和尿路刺激癥、雙J管上移各有1例，后經(jīng)護(hù)理及對癥施治均成功消除。結(jié)論小切口腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)具有操作簡便、造成創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、綜合醫(yī)療費(fèi)用低等顯著優(yōu)點(diǎn)。護(hù)理人員臨床加強(qiáng)病情觀察，保持各管道的有效引流，對于常見并發(fā)癥的先兆癥狀及時觀察并識別處理，有助于提高手術(shù)成功率。

腹腔鏡 離斷式腎盂成形術(shù) 并發(fā)癥 護(hù)理

腎盂輸尿管交界處梗阻（uretero pelvic junction obstruction，UPJO)是引起腎積水等腎后性腎功能不全的最常見病因。對UPJO進(jìn)行臨床治療包括很多種方法，例如腔內(nèi)鏡下腎盂內(nèi)切開、逆行球囊等，尤其是開放性Anderson-Hynes手術(shù)，被視為經(jīng)典的治療方式一直廣泛應(yīng)用［1］。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其作為微創(chuàng)傷手術(shù)，具備創(chuàng)傷小、安全性高、康復(fù)快、住院時間短等顯著優(yōu)勢，因此，也被應(yīng)用于腎盂輸尿管交界處梗阻的治療，但其有著并發(fā)癥較多的特點(diǎn)，直接影響了治療后患者的預(yù)后效果［2］。為探討研究腹腔鏡下行離斷式腎盂成形術(shù)的常見并發(fā)癥及護(hù)理對策，筆者對我院2008年7月～2010年11月進(jìn)行腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)患者17例的并發(fā)癥情況及針對性護(hù)理效果進(jìn)行了回溯式分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2008年7月～2010年11月進(jìn)行腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)患者17例為研究對象，其中男11例，女6例，患者年齡區(qū)間為17～58歲，平均年齡（34.3±5.2)歲。患病部位分別為左側(cè)9例，右側(cè)8例，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的患側(cè)腰部脹痛。所有患者均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影（IVP)、輸尿管逆行插管造影和尿路造影（MRU)檢查確診為UPJO梗阻，且伴有不同程度的腎積水。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，在腋后線12肋緣下方約2 cm處作一長約2 cm的切口，皮膚切開后使用血管鉗鈍性分離至腰背筋膜下，腹膜后腔氣腹制備。按照常規(guī)建立5個手術(shù)操作通道，于結(jié)腸外緣后腹膜處依次解剖游離患側(cè)的腎周脂肪組織，解剖患側(cè)腎盂以及上段輸尿管。對病變輸尿管長度進(jìn)行觀察后，在遠(yuǎn)端將輸尿管離斷并在近端將腎盂離斷。然后依照擴(kuò)張腎盂的特點(diǎn)對多余腎盂進(jìn)行弧形裁剪，使腎盂口成漏斗狀；將輸尿管斜形切開1.5 cm，去除狹窄段輸尿管，向上牽拉輸尿管并保持與腎盂吻合無張力。對存在異位血管壓迫的患者，則需將血管置于腎盂對側(cè)行成形術(shù)。降低氣腹壓力，確認(rèn)術(shù)野無活動性出血，經(jīng)髂嵴上套管留置腹膜后引流管一根，關(guān)閉切口。以4-0Dexon線進(jìn)行腎盂輸尿管無張力漏斗狀吻合，內(nèi)置雙J管并在手術(shù)后2～4 d將引流管移除，導(dǎo)尿管留置5～7 d。雙J輸尿管導(dǎo)管留置4～6周后經(jīng)膀胱鏡取出。

1.3 結(jié)果

本組17例患者手術(shù)均獲成功，未進(jìn)行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，所有患者均無臟器損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)耗時72～174 min，平均手術(shù)時間（107.1±12.3)min，患者術(shù)中出血量52～102 ml，平均出血量（81.2±7.3)ml，留置引流管時間為3～6 d，平均時間（4.6±1.3)d。患者術(shù)后至出院時間為7～12 d，平均（9.2±2.1)d。雙J管的留置時間為28～56 d，平均留置時間（38.4±8.6)d。

2 并發(fā)癥護(hù)理

2.1 腹膜后腔出血 腹膜后腔出血主要是由于手術(shù)對周圍臟器及附近血管造成損傷所引起的。對于此類患者，應(yīng)密切關(guān)注其生命體征及腹部體征，護(hù)理人員定期查看引流管液的量與性質(zhì)，一旦發(fā)現(xiàn)患者在短期內(nèi)引流管流出血性液量超過100 ml／h，且臨床觀察伴隨有心率加快、血壓下降的體征特點(diǎn)，則應(yīng)第一時間告知主治醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2 漏尿 漏尿也是進(jìn)行了腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)的常見并發(fā)癥之一。造成這一情況的原因是切口縫合不夠嚴(yán)密、吻合口張力過大等。對此，要求護(hù)理人員應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后注意觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、腎區(qū)脹痛等情況，同時觀察腎旁引流管的流出液量、性狀以及及導(dǎo)尿管是否通暢。一旦發(fā)現(xiàn)存在切口滲液、腎旁引流管流出尿樣液體或?qū)蚬軆?nèi)出現(xiàn)血塊堵塞導(dǎo)致引流不暢，則應(yīng)作為異常情況立刻上報(bào)醫(yī)生，同時即刻為患者墊高頭位，以便尿液能自然引流，護(hù)理人員應(yīng)定時對導(dǎo)尿管進(jìn)行擠捏，并在必要時使用無菌等滲鹽水對導(dǎo)尿管進(jìn)行低壓沖洗。

2.3 雙J管置入并發(fā)癥

2.3.1 血尿和尿路刺激癥 造成這一情況主要是由于下床活動腹壓增高，雙J管刺激腎盂、膀胱黏膜、輸尿管所造成的，這一并發(fā)癥往往在2 d后可以自動消除。護(hù)理人員應(yīng)對患者尿液的量、色及活動情況進(jìn)行觀察，出現(xiàn)異常及時上報(bào)。

2.3.2 感染 由于患者在留置雙J管后進(jìn)行尿液引流，使得輸尿管的蠕動較正常情況明顯減弱或消失，同時由于在輸尿管口的抗反流作用的消失，導(dǎo)致少量尿液通過雙J管流至腎盂，引起逆行感染。對于此類感染的發(fā)生，應(yīng)注意觀察患者的生命體征及排尿情況，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)感染癥狀則應(yīng)囑患者臥床休息并增加飲水，必要時可以用等滲鹽水膀胱沖洗。在對患者拆除導(dǎo)尿管后，應(yīng)囑患者及時排出尿液避免尿壓增大。同時告知患者盡可能多吃新鮮水果蔬菜，以保證大小便順暢。

2.3.3 雙J管上移 主要與置管時下端未完全置入膀胱內(nèi)有關(guān)，同時也與女性患者尿道相對較短存在關(guān)系。在治療期間應(yīng)對患者進(jìn)行定期B超檢測，并限制患者實(shí)行劇烈活動及彎腰下蹲等動作，避免發(fā)生咳嗽、便秘等，以免增加腹壓導(dǎo)致雙J管上移。

3 討論

3.1 對腎盂輸尿管交界處梗阻UPJO患者進(jìn)行開放離斷腎盂成形術(shù)被視為是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。這一手術(shù)方式可以去除病變的腎盂輸尿管連接部，實(shí)現(xiàn)黏膜之間的有效吻合，在縮小擴(kuò)張腎盂的同時還可以去除并發(fā)腎盂結(jié)石、分離迷走血管或粘連的纖維瘢痕，同時該法還具備手術(shù)操作相對簡便、治療效果較好等優(yōu)點(diǎn)，有研究稱可以達(dá)到85%～98%的手術(shù)成功率［3］。但同時也具備創(chuàng)傷大、患者術(shù)后疼痛明顯、呼吸受限且容易導(dǎo)致切口感染或切口疝，造成患者術(shù)后恢復(fù)慢、住院時間長、整體費(fèi)用高等特點(diǎn)。

3.2 近年來，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的快速發(fā)展，多種腹腔鏡腎盂成形術(shù)（離斷性成形術(shù)、Y-V成形術(shù)等)的臨床都有報(bào)道，且效果滿意。腹腔鏡手術(shù)，就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)［4］。其往往使用冷光源提供照明，將直徑在10 mm以內(nèi)的腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，并運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)并且實(shí)時顯示在專用監(jiān)視器上。臨床主治醫(yī)生可以依靠監(jiān)視器屏幕上所顯示的針對患者器官來自不同角度的圖像對患者的病情進(jìn)行細(xì)致有效的分析判斷，然后再根據(jù)病情使用特殊腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。目前，腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療輸尿管腎盂連接部狹窄在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛，但作為重建性手術(shù)對操作者要求較高，主要應(yīng)注意入路的選擇、病變部位的分離、輸尿管狹窄段的切除、輸尿管的吻合、雙J管的放置、腎盂積水合并結(jié)石的處理、迷走血管壓迫的處理等方面，同時對于既往有患側(cè)腎輸尿管手術(shù)史者、積水不嚴(yán)重的腎內(nèi)型腎盂者，不宜進(jìn)行腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)［5］。

3.3 本文結(jié)果顯示，所有17例患者的手術(shù)均獲成功，未進(jìn)行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，所有患者均無臟器損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)對于治療UJPO類疾病有著顯著的臨床應(yīng)用價值，但由于在這一領(lǐng)域其仍屬于新發(fā)展的術(shù)式，能否成為微創(chuàng)外科時代治療UPJO新的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍需要更多病例且覆蓋面更寬的與開放手術(shù)的對比研究來證實(shí)。從本文中的結(jié)果反映以及文獻(xiàn)報(bào)道情況來看，通過小切口腹腔鏡下行離斷式腎盂成形術(shù)，具有操作簡便、造成創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、綜合醫(yī)療費(fèi)用低等顯著優(yōu)點(diǎn)。護(hù)理工作的重點(diǎn)是護(hù)理人員臨床加強(qiáng)病情觀察，保持各管道的有效引流，對于常見并發(fā)癥的先兆癥狀及時觀察并識別處理，有助于提高手術(shù)成功率并促進(jìn)患者的預(yù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，未來腹腔鏡手術(shù)治療UPJO有望取代開放手術(shù)，成為臨床上的最佳選擇。

［1］李曷燦，朱明.腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接處梗阻［J］.中國綜合臨床，2009，25（11)：1197-1199.

［2］郝鋼躍，呂文成，李軍，等.后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)［J］.中華泌尿外科雜志，2009，30（2)：111-113.

［3］孟小鑫，殷長軍，呂強(qiáng)，等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄（附56例報(bào)告)［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（2)：1310-1312.

［4］高振利，石磊，楊典東，等.腹腔鏡結(jié)合開放手術(shù)在腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（7)：453-454.

［5］張大宏，劉鋒，李新德.腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術(shù)的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（3)：171-173.

Laparoscopic Disarticulation type pyeloplasty Complication Nursing

周美珍（1977－)，女，浙江溫州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.5

B

1002-6975（2011)21-1968-03

2011-06-27)