李啟芬

鼻咽癌是一種常見的惡性腫瘤之一，電療是目前治療鼻咽癌最有效的方法［1］。聯(lián)合化療對于控制局部復(fù)發(fā)，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長患者生存期有肯定意義［2］，而放療及化療帶來的嚴(yán)重副作用和并發(fā)癥，亦會導(dǎo)致機(jī)體其他器官的繼發(fā)損傷，臨床上不得不再采取更進(jìn)一步的權(quán)宜治療手段;這些都將嚴(yán)重影響患者的后續(xù)生活質(zhì)量，需要較長時間的恢復(fù)，需要多種護(hù)理及家居延續(xù)照護(hù)。為了提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會的壓力，患者必須學(xué)會家居自我護(hù)理技能。Orem自理模式又稱自我照顧模式，在理論上有3個結(jié)構(gòu):自理結(jié)構(gòu)、自理缺陷結(jié)構(gòu)和護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)?；颊叱霈F(xiàn)自理缺陷時，護(hù)士應(yīng)該為他們提供相應(yīng)的幫助、支持;幫助患者進(jìn)行自我護(hù)理;協(xié)助患者自理方式;訓(xùn)練患者配合治療。自理學(xué)說認(rèn)為這種外在的幫助、支持仍然為自理創(chuàng)造條件，它不能取代個體的自理能力，但在疾病的某一特定時期，自理是不可能的，這就要求護(hù)士根據(jù)具體情況為患者或其照顧者提供完全補(bǔ)償護(hù)理、部分補(bǔ)償護(hù)理和支持—教育3種基本護(hù)理方法來滿足患者的家居自理需要，其護(hù)理的目的就是使患者的自我保健能力得到發(fā)揮，使患者盡快承擔(dān)自我照顧的責(zé)任［3］。本文筆者在香港醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)時，遇到1例鼻咽癌手術(shù)后由于多種原因行全喉切除術(shù)的患者，出院后并采用了奧瑞姆自護(hù)模式進(jìn)行家庭護(hù)理，有效提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，56歲，10年前因患鼻咽癌，進(jìn)行并完成電化療后出現(xiàn)雙側(cè)放射性壞死性中耳炎及左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄及堵塞，遂行了左耳道重塑術(shù)和利用橈動脈作為搭橋血管行了左側(cè)頸內(nèi)動脈重建搭橋術(shù)。2009年因食物反流誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎而反復(fù)入院，入院后先后行食管、咽喉分離+全喉切除術(shù)及經(jīng)胃造瘺置胃管術(shù)和氣管切開置管術(shù)，經(jīng)過治療，患者病情穩(wěn)定，經(jīng)過吞咽功能訓(xùn)練，口腔、食管試食測試，吞咽功能逐漸恢復(fù)，拔除胃造瘺管與吻合造瘺傷口，帶傷口、留置氣管套管于2010年8月15日出院。出院時由病房轉(zhuǎn)至社區(qū)護(hù)理部申請家居護(hù)理。社區(qū)護(hù)士在患者出院后第2 d、第3 d、第5 d、第8 d、第11 d進(jìn)行家居探訪，為患者進(jìn)行切口護(hù)理和切口拆線，并提供人工氣道家居護(hù)理、吞咽技巧和營養(yǎng)攝入等指導(dǎo)，待患者及其家屬熟悉掌握后，改為定期電話隨訪跟蹤服務(wù)。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

2.1.1 家居環(huán)境評估 患者家庭經(jīng)濟(jì)一般，未領(lǐng)取香港綜緩資助，居住在香港公共屋村，可乘搭電梯或行樓梯到達(dá)，居住面積約44.44 m2，居住條件一般。與妻子、女兒、兒子同住，家居擺設(shè)整齊度中等，陽光充足。

2.1.2 患者自身情況評估 患者監(jiān)測SpO296%，BP 122/54 mmHg，P 78 次/min，R 18 次/min，GCS(意識狀況評估)評分為15分，AMT(簡短智能測試)7分(近期記憶力下降)，Barthel(自理能力評估，滿分為20分):15分;肢體肌力評分正常;患者左耳聽力完全喪失，右耳聽力嚴(yán)重障礙;頸部氣管套管外固定好，造口皮膚無紅腫、糜爛，呼吸音偏粗大，聽診雙肺部可聞及少許濕啰音，痰液可從氣管套管口咳出，呈微黃稀薄痰，量中?；颊呷砥つw無出現(xiàn)皮下瘀斑或出血點，無水腫浮腫癥狀，腹部造瘺吻合傷口呈線形愈合，有深啡色液體滲出，擠壓有痛感，傷口周圍皮膚有少許紅腫;患者進(jìn)食有返吐現(xiàn)象，返吐量約為進(jìn)食量的一半;患者出院后嗜好甜食，如糖塊、朱古力等。

2.2 支持—教育護(hù)理

2.2.1 心理支持護(hù)理 護(hù)士在評估過程中得知患者害怕及不愿意外出散步，對不熟悉的環(huán)境與人群有恐懼感。這是由于患者的自我形象改變、呼吸通道改變、失語伴失聰，將終身帶管回歸社會，而產(chǎn)生了一種缺陷心理。這種負(fù)性情緒如不及時糾正將進(jìn)一步損害患者的生活質(zhì)量，因此對患者進(jìn)行有效心理支持護(hù)理是非常重要的。社區(qū)護(hù)士針對此現(xiàn)象耐心向患者及其家屬講解良好的心理狀態(tài)、樂觀向上的生活態(tài)度對疾病康復(fù)有著積極意義，爭取家人對患者耐心的陪伴、支持與鼓勵，坦然接受患者外觀形象及言語交流的方式，以消除患者的思想顧慮，學(xué)會自我調(diào)整，積極樂觀面對自身疾病，勇敢接觸外界，相信自己可以如正常人一樣生活和進(jìn)行社交，也可參與無喉人士社團(tuán)，與無喉朋友多接觸交流，增強(qiáng)自信心。評價:患者在心理調(diào)適后能在家人的陪同下開始嘗試在小區(qū)廣場內(nèi)散步。

2.2.2 進(jìn)食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者家屬隨時了解患者的進(jìn)食情況，并不斷鼓勵患者宜少食多餐，宜小口分多次進(jìn)食，咀嚼吞咽宜緩慢不可急躁，吞咽時宜低頭盡量讓下頜靠近胸部，以增加食管咽部弧度利于吞咽，同時鼓勵患者，幫助其樹立自信心，自覺克制返吐，減少心因性返吐;指導(dǎo)患者宜進(jìn)食營養(yǎng)豐富的軟食，如魚肉粥、豬肉粥、豆腐、豆?jié){等，并注重攝入優(yōu)質(zhì)蛋白食物，以保證充足營養(yǎng)供給。評價:在后來的電話隨訪中得知患者能堅持遵循護(hù)士指導(dǎo)的進(jìn)食技巧，進(jìn)食返吐情況得到改善。

2.3 提供部分補(bǔ)償護(hù)理

2.3.1 預(yù)防清理呼吸道無效的護(hù)理 進(jìn)行第1次探訪護(hù)理，患者回到家中，所有的操作將逐漸由家屬操作，家屬顯得不安和緊張，對此，我們耐心做好家屬的思想工作，鼓勵家屬要盡最大努力促進(jìn)患者康復(fù)。第一次家庭探訪，大部分操作由護(hù)士執(zhí)行完成。護(hù)士為患者及其家屬示范氣管套管內(nèi)套管的更換，對氣管切開瘺口、腹部造瘺吻合口進(jìn)行清洗與更換敷料;囑患者及家屬保持切口敷料及周圍皮膚清潔干燥，備氣管內(nèi)套管兩套以上，每日至少更換兩次，如痰多、痰稠時應(yīng)增加清洗和更換次數(shù)。更換下的氣管內(nèi)套管須徹底清洗，宜用流動水進(jìn)行沖刷洗，如痰痂粘稠難清除，可用雙氧水進(jìn)行浸泡軟化后再刷洗，然后用煮沸的水浸泡消毒晾干備用。評價:患者妻子在第二次探訪時在社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)下開始練習(xí)氣管內(nèi)套管的更換，掌握程度較滿意，患者出院第3 d可獨立操作，并掌握套管的清洗方法。

2.3.2 指導(dǎo)患者逐步適應(yīng)造瘺口呼吸，并學(xué)會對造瘺口的護(hù)理

2.3.2.1 呼吸情況的觀察 指導(dǎo)家屬應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況，指導(dǎo)患者學(xué)會通過鏡子來觀察氣管造瘺口情況以及痰液的量、性質(zhì)。如有異常情況應(yīng)及時與社區(qū)護(hù)士聯(lián)系，及時進(jìn)行處理。

2.3.2.2 瘺口痰痂清除與清潔 全喉切除術(shù)后的患者，由于缺少鼻腔、口腔對吸入空氣的加濕、加溫作用，使干燥、寒冷的空氣直接被吸入氣管、支氣管內(nèi)。在秋冬季節(jié)，空氣干燥，或患者機(jī)體抵抗力下降，極易造成氣管、支氣管黏膜充血、水腫，發(fā)生呼吸道感染。如果病情得不到控制，氣管上皮發(fā)生糜爛或形成潰瘍而脫落，使初期的漿液性分泌物轉(zhuǎn)為膿性分泌物，甚至呈糊狀、黏膿樣，最后形成堅硬的痰痂條，阻塞呼吸道，造成阻塞性呼吸困難，嚴(yán)重者可危及生命。所以，應(yīng)及時清除氣管內(nèi)痰痂，暢通呼吸道。護(hù)士在探訪時指導(dǎo)患者及其家屬每日宜用溫開水濕紗塊清除附著于造瘺口的痰痂，不宜用棉花棒或其他細(xì)小條狀物伸入氣管套管內(nèi)擦拭痰液痰痂，避免不慎遺落氣管內(nèi)導(dǎo)致意外。

3 結(jié)果

經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者基本恢復(fù)正常社交能力，明顯改善了其進(jìn)食后的返吐現(xiàn)象，逐步提高了其生活質(zhì)量。

4 討論與思考

自護(hù)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)理活動應(yīng)根據(jù)患者的自身需要和自理能力缺陷而定，護(hù)士不但幫助患者克服自理局限性，恢復(fù)和提高患者的自理能力，還要善于調(diào)動和激發(fā)患者的主觀能動性，挖掘患者的自護(hù)潛能，引導(dǎo)患者和家屬積極參與康復(fù)護(hù)理計劃，成為維護(hù)和恢復(fù)健康的主體［4］。筆者認(rèn)為:(1)通過運(yùn)用自護(hù)模式為患者提供補(bǔ)償和支持護(hù)理措施，使護(hù)士由簡單、重復(fù)的技術(shù)操作者變成健康保健的宣傳者，不僅體現(xiàn)了護(hù)士在維持健康中的價值，也豐富了護(hù)士的職業(yè)內(nèi)涵和提高了護(hù)士的地位。(2)把奧瑞姆自護(hù)模式應(yīng)用于小區(qū)患者的家居護(hù)理中可操作性較強(qiáng)，改變了傳統(tǒng)對護(hù)理工作滿意度的評價模式，使病人由被動接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃优浜献o(hù)士進(jìn)行自我護(hù)理，增加了患者對疾病的知識，增強(qiáng)了其戰(zhàn)勝疾病的信心;同時可以減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，提高患者及其照顧者的治療依從性，改善了護(hù)患關(guān)系，尤其對慢性終身性疾病家居護(hù)理有較強(qiáng)的實用性和指導(dǎo)性。

［1］易俊林，高 黎，黃曉東，等.鼻咽癌放療的失敗模式［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2004，13(3);145 －148.

［2］張?zhí)鞚?，徐光煒主?腫瘤學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1986:1083.

［3］鄂慧峰，袁義厘，張紅兵.奧瑞姆(Orem)自我護(hù)理模式與應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(4):291.

［4］袁浩斌.護(hù)理理論［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(6):483－485，579－580.