胡俊珍 梁瑋倫 楊明玉

近年來(lái)，隨著法制意識(shí)的加強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)就風(fēng)險(xiǎn)管理的探索也日趨增多。產(chǎn)科承擔(dān)著母嬰安全的重要責(zé)任，風(fēng)險(xiǎn)管理就顯得尤為重要，建立產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體系對(duì)于預(yù)防產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)、保證孕產(chǎn)婦及嬰兒安全、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生將有極為重要的作用。根據(jù)目前產(chǎn)科運(yùn)行的實(shí)際情況，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)管理理論，我院就建立產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體系進(jìn)行研究和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理理論

1.1 概念 風(fēng)險(xiǎn)管理是指通過(guò)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、衡量風(fēng)險(xiǎn)、分析風(fēng)險(xiǎn)，從而有效控制風(fēng)險(xiǎn)，用最經(jīng)濟(jì)的方法綜合處理風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)最佳安全生產(chǎn)保障的科學(xué)管理方法［1］。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)［2］。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失，通過(guò)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范措施，盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指從事護(hù)理工作所具有的并由護(hù)士承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，通常包括經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、政治風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)及人身風(fēng)險(xiǎn)等。

1.2 內(nèi)容 風(fēng)險(xiǎn)管理包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)衡量與評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)處理及風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)4個(gè)階段［3］。

1.3 意義 隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷創(chuàng)新，患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)和新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，護(hù)理活動(dòng)中許多新的風(fēng)險(xiǎn)因素日益彰顯。產(chǎn)科是醫(yī)療護(hù)理糾紛的高發(fā)科室。從護(hù)理角度出發(fā)，風(fēng)險(xiǎn)管理理論應(yīng)用于產(chǎn)科護(hù)理管理中，無(wú)疑能更加有效地預(yù)防和控制產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2 建立產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)管理體系

2.1 必要性 相對(duì)于其他地區(qū)的其他臨床科室，深圳作為沿海開(kāi)放城市，產(chǎn)科收住的孕產(chǎn)婦有其明顯特征:工作繁忙、心理壓力大的白領(lǐng)女性普遍晚育導(dǎo)致病理產(chǎn)科情況較多，孕產(chǎn)婦發(fā)生抑郁癥較以往增加，產(chǎn)科病房陪護(hù)率高導(dǎo)致病房安全管理困難等。所以，建立產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體系能盡可能全面地識(shí)別存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取有效地干預(yù)措施，預(yù)防和處理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)科學(xué)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行總結(jié)改進(jìn)，周而復(fù)始，完善產(chǎn)科護(hù)理管理。

2.2 體系架構(gòu) 建立產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體系，需要識(shí)別存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的種類(lèi)及具體內(nèi)容;確定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的危害等級(jí);制定相應(yīng)的預(yù)防處理措施;評(píng)價(jià)干預(yù)效果，判斷前三個(gè)環(huán)節(jié)是否科學(xué)合理，進(jìn)行分析改進(jìn);周而復(fù)始，不斷完善。

2.2.1 產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別就是對(duì)潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地連續(xù)識(shí)別和歸類(lèi)，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故原因的過(guò)程，是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理基本程序的第一步［4］。產(chǎn)科護(hù)理要保障孕產(chǎn)婦及新生兒安全，又要順應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，滿(mǎn)足人們的需求，在職能和服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展，需要識(shí)別更充分更全面地風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.1.1 病情風(fēng)險(xiǎn) 產(chǎn)科屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿在護(hù)理操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)和過(guò)程中，一旦發(fā)生失誤，輕者影響孕產(chǎn)婦的治療，重者危及母嬰安全。產(chǎn)科護(hù)理主要的任務(wù)是通過(guò)恰當(dāng)、及時(shí)的護(hù)理措施盡可能地保護(hù)母嬰安全。因此，通過(guò)不同癥狀識(shí)別病理產(chǎn)科情況就顯得尤為重要。我們主要通過(guò)以下幾個(gè)方面進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)判斷胎兒宮內(nèi)情況:腹痛性狀，持續(xù)性或是陣發(fā)性;陰道流血量及性狀，有無(wú)前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早剝可能;陰道流液量及性狀，有無(wú)羊水污染等;血壓、蛋白尿及水腫情況，有無(wú)發(fā)生子癇的危險(xiǎn);合并其他臟器功能異常情況;實(shí)驗(yàn)室危機(jī)值報(bào)告及輔助B超提示羊水指數(shù)異常、臍帶繞頸等。

2.2.1.2 護(hù)理工作過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)

2.2.1.2.1 護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)因素 (1)人力資源配備不足，愛(ài)嬰?yún)^(qū)床護(hù)比未達(dá)到l∶0.4。(2)護(hù)理人員自身素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)參差不齊。(3)部分護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，有章不循，簡(jiǎn)化操作程序，甚至違反技術(shù)操作規(guī)程，造成護(hù)理缺陷和護(hù)理差錯(cuò)。(4)護(hù)理人員安排不當(dāng)，造成護(hù)理工作不到位，人為的簡(jiǎn)化護(hù)理程序，不能按護(hù)理常規(guī)完成工作，尤其節(jié)假日、中晚班及搶救治療活動(dòng)多時(shí)的高危時(shí)段，易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)［5］。

2.2.1.2.2 護(hù)理模式風(fēng)險(xiǎn)因素 護(hù)理人力資源配備不足可能導(dǎo)致責(zé)任制護(hù)理無(wú)法實(shí)施到位而實(shí)施功能制護(hù)理，這不利于母嬰安全:(1)不能保證連續(xù)系統(tǒng)地觀察孕產(chǎn)婦情況變化導(dǎo)致觀察疏漏。(2)不能保證相對(duì)固定的年資高經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況變化或無(wú)法及時(shí)處理。(3)不能保證臨床層級(jí)管理架構(gòu)的實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致對(duì)低年資護(hù)士缺少工作中實(shí)時(shí)地督促和幫助，進(jìn)行全面觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效護(hù)理措施。(4)功能制護(hù)理導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系不夠緊密，不利于健康教育及心理護(hù)理的實(shí)施，也會(huì)不同程度影響到孕產(chǎn)婦的依從性。

2.2.1.2.3 文件書(shū)寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)因素 (1)護(hù)理文書(shū)記錄原則是實(shí)時(shí)記錄，“寫(xiě)我所做，做我所寫(xiě)，記錄做過(guò)的”［6］，已習(xí)慣進(jìn)行當(dāng)班小結(jié)式護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)模式的護(hù)士難以短時(shí)間改變觀念，容易出現(xiàn)超前記錄的現(xiàn)象，存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。(2)業(yè)務(wù)知識(shí)不扎實(shí)及人力資源短缺導(dǎo)致病情觀察不細(xì)致和不及時(shí)，護(hù)理文書(shū)不能客觀、真實(shí)、連續(xù)地反映病情觀察及護(hù)理措施的落實(shí)情況。(3)法律意識(shí)淡薄，對(duì)護(hù)理文書(shū)的重要性認(rèn)識(shí)不清，導(dǎo)致護(hù)理記錄不及時(shí)、缺如，甚至隨意記錄患者情況，與實(shí)際情況不符。

2.2.1.2.4 溝通存在的風(fēng)險(xiǎn)因素 知情同意是一個(gè)完整的概念，包含了兩層含義，即知情權(quán)和同意權(quán)。護(hù)士在給患者做各項(xiàng)操作時(shí)，必須向患者解釋操作的目的和意義。良好的溝通可以有效防止護(hù)患糾紛的發(fā)生，在臨床護(hù)理工作中存在的溝通不良表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)部分護(hù)士不愿與孕產(chǎn)婦交流，忽視其對(duì)分娩及喂哺等相關(guān)知識(shí)的需求。(2)由于缺少足夠的溝通，導(dǎo)致對(duì)孕產(chǎn)婦要求不明確，采取不適宜的處理措施，容易發(fā)生糾紛。(3)溝通不足導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不能準(zhǔn)確理解護(hù)士所采取護(hù)理措施的目的，不配合甚至產(chǎn)生反感情緒。

2.2.1.3 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會(huì)對(duì)母嬰愈來(lái)愈重視，為保障母體健康，提高新生兒成活率，干預(yù)分娩逐漸增多，擇期剖宮產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切率逐漸上升，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加?？赡軐?dǎo)致醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素有以下幾個(gè)方面:(1)病室空氣污染。母嬰同室制度導(dǎo)致陪伴、探視人員增多，人員流動(dòng)性大，空氣受到污染的機(jī)會(huì)增加。(2)產(chǎn)科各種侵襲性操作。留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、反復(fù)肛門(mén)或陰道檢查、產(chǎn)道損傷、手術(shù)切口等，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)操作不當(dāng)，違反無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，都可能導(dǎo)致患者感染。(3)新生兒臍部護(hù)理操作不規(guī)范，導(dǎo)致新生兒臍炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。(4)消毒、滅菌劑的不合理使用或應(yīng)用過(guò)期消毒劑等。

2.2.1.4 安全保障風(fēng)險(xiǎn)因素 護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。產(chǎn)科的服務(wù)對(duì)象有其特殊性，后勤保障對(duì)于母嬰安全也有著舉足輕重的作用。因此，對(duì)于后勤安全保障存在的風(fēng)險(xiǎn)因素必須慎重對(duì)待，它主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)繁重的工作導(dǎo)致護(hù)士容易疏忽孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，對(duì)孕產(chǎn)婦抑郁癥了解不深，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦的異常心理狀況及行為，有可能導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。(2)母嬰同室孕產(chǎn)婦大多有家屬陪護(hù)，為了護(hù)理新生兒方便或床準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致不能?chē)?yán)格執(zhí)行同室不同床，新生兒睡于產(chǎn)婦身邊，有導(dǎo)致被壓窒息等情況發(fā)生。(3)護(hù)理人員不足，新生兒護(hù)理較多依賴(lài)產(chǎn)婦及家屬，宣教指導(dǎo)不到位，不能正確護(hù)理新生兒，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況。(4)產(chǎn)科實(shí)行封閉管理，部分保安玩忽職守，未嚴(yán)格執(zhí)行探視制度及來(lái)訪登記，導(dǎo)致孕婦自行外出，產(chǎn)生不安全因素。(5)病房標(biāo)識(shí)不足或不清，可導(dǎo)致意外身體傷害，如患者上衛(wèi)生間跌倒、滑倒等。

2.2.2 產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的衡量及評(píng)估 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是在明確可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴(yán)重性進(jìn)行的估計(jì)。對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量分析和描述，包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、損失程度、風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的可能性及危害程度，確定危險(xiǎn)等級(jí)，為采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施提供決策依據(jù)［4］。對(duì)以上產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、對(duì)母嬰安全的危害程度、導(dǎo)致醫(yī)院損失的程度，確認(rèn)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)等級(jí)，通過(guò)對(duì)資料和數(shù)據(jù)的處理，得到關(guān)于損失程度和發(fā)生概率的信息，為選擇處理方法、進(jìn)行正確的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)。

2.2.3 產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容。風(fēng)險(xiǎn)處理是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上采取的應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的措施。主要包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)處置兩方面的內(nèi)容。

2.2.3.1 病情風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和處置 要正確預(yù)防和處理病情風(fēng)險(xiǎn)需要產(chǎn)科護(hù)士具備扎實(shí)的產(chǎn)科護(hù)理理論基礎(chǔ)及規(guī)范化的病情處置流程建設(shè):(1)根據(jù)病情風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，有計(jì)劃地制定產(chǎn)科理論業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃并定期考核落實(shí)掌握情況。(2)建立病理產(chǎn)科各項(xiàng)護(hù)理的規(guī)范處置流程，建立護(hù)理臨床路徑，可有效防范新上崗或低年資護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的護(hù)理措施不及時(shí)。

2.2.3.2 護(hù)理工作過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和處置 護(hù)理工作過(guò)程是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，需要從各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防及處置:(1)根據(jù)產(chǎn)科病床使用情況，合理調(diào)配護(hù)理人力資源。(2)落實(shí)分組責(zé)任制護(hù)理，實(shí)行護(hù)士層級(jí)管理，建立高級(jí)責(zé)任護(hù)士崗位，為患者提供層級(jí)明確、均衡、高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障患者安全。(3)加強(qiáng)護(hù)理人員核心能力訓(xùn)練，采取小講課、護(hù)理業(yè)務(wù)查房、理論學(xué)習(xí)以及技術(shù)操作考核等方式，有計(jì)劃、有層次、有目的地培養(yǎng)護(hù)士的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，從理論和實(shí)踐技能兩方面把關(guān)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理服務(wù)的安全性，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。(4)規(guī)范統(tǒng)一產(chǎn)科相關(guān)護(hù)理操作要求及流程。(5)加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)，建立表格式護(hù)理記錄單，完善護(hù)理文書(shū)指引，保證護(hù)理文書(shū)的規(guī)范、客觀、真實(shí)。(6)定期進(jìn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)控檢查，及時(shí)反饋改進(jìn)。(7)入院簽訂醫(yī)患合約，制定預(yù)防接種簽字制度、陪護(hù)簽字制度、胎盤(pán)棄留簽字制度等是在告知的基礎(chǔ)上再確認(rèn)的防范措施。(8)加強(qiáng)溝通，制作健康宣教小冊(cè)，規(guī)范宣教內(nèi)容，分發(fā)講解到位，減少甚至杜絕護(hù)患矛盾的發(fā)生。

2.2.3.3 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和處置 產(chǎn)科是醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)部門(mén)之一，針對(duì)產(chǎn)科存在的醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，我們從以下幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防和處置:(1)制定產(chǎn)科病房探視制度并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)針對(duì)產(chǎn)科實(shí)際情況，制定消毒隔離制度并嚴(yán)格執(zhí)行。(3)進(jìn)行產(chǎn)科各種侵襲性操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。(4)嚴(yán)格管理術(shù)前皮膚準(zhǔn)備質(zhì)量，避免切口污染。(5)制定新生兒臍部護(hù)理流程，定期監(jiān)測(cè)病區(qū)新生兒臍部微生物培養(yǎng)情況。(6)使用過(guò)的消毒劑必須注明開(kāi)瓶日期，禁止過(guò)期或失效使用。(7)定期對(duì)愛(ài)嬰?yún)^(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咽拭子監(jiān)測(cè)。

2.2.3.4 后勤安全保障風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防和處置 對(duì)于產(chǎn)科安全保障，我們需要后勤從以下幾個(gè)方面進(jìn)行保障:(1)制作簡(jiǎn)明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，并要求護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行。(2)提供有關(guān)產(chǎn)前產(chǎn)后抑郁癥的健康宣教資料并發(fā)放給孕產(chǎn)婦及家屬。(3)制作具體明確的入院宣教資料，內(nèi)容包括探視制度、安全管理、產(chǎn)后術(shù)后以及新生兒護(hù)理常識(shí)等，責(zé)任護(hù)士發(fā)放到位并詳細(xì)講解，保證孕產(chǎn)婦及家屬理解。(4)制定獎(jiǎng)懲制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

2.2.4 產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià) 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)就是信息反饋，產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)指標(biāo)如護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生率是否降低、文書(shū)合格率是否提高、院感是否符合要求、護(hù)士的法律意識(shí)和防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是否增強(qiáng)、有無(wú)發(fā)生意外事故等，為風(fēng)險(xiǎn)管理體系提供新的數(shù)據(jù)，以利于體系完善。

3 建立產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)體系效果展望

通過(guò)進(jìn)一步臨床資料分析研究，建立完善的產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體系，相信可以幫助提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)的防范能力，從而達(dá)到減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生、提高護(hù)理質(zhì)量、保障母嬰安全的目的，確保護(hù)理服務(wù)的安全性和有效性。

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