胡俊珍 梁瑋倫 楊明玉

近年來，隨著法制意識的加強，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)就風險管理的探索也日趨增多。產科承擔著母嬰安全的重要責任，風險管理就顯得尤為重要，建立產科護理風險管理體系對于預防產科風險、保證孕產婦及嬰兒安全、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生將有極為重要的作用。根據(jù)目前產科運行的實際情況，結合風險管理理論，我院就建立產科護理風險管理體系進行研究和探討，現(xiàn)報道如下。

1 相關風險管理理論

1.1 概念 風險管理是指通過識別風險、衡量風險、分析風險，從而有效控制風險，用最經(jīng)濟的方法綜合處理風險，以實現(xiàn)最佳安全生產保障的科學管理方法［1］。醫(yī)療風險是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員或醫(yī)療機構對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權行為所負的法律和經(jīng)濟賠償責任的風險［2］。醫(yī)療風險管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風險的危害和經(jīng)濟損失，通過對醫(yī)療風險的分析，尋求醫(yī)療風險的防范措施，盡可能地減少醫(yī)療風險的發(fā)生。護理風險是指從事護理工作所具有的并由護士承擔的風險，通常包括經(jīng)濟風險、政治風險、法律風險及人身風險等。

1.2 內容 風險管理包括風險識別、風險衡量與評價、風險處理及風險管理效果評價4個階段［3］。

1.3 意義 隨著醫(yī)療護理技術的不斷創(chuàng)新，患者維權意識的增強和新《醫(yī)療事故處理條例》的實施，護理活動中許多新的風險因素日益彰顯。產科是醫(yī)療護理糾紛的高發(fā)科室。從護理角度出發(fā)，風險管理理論應用于產科護理管理中，無疑能更加有效地預防和控制產科風險的發(fā)生。

2 建立產科風險管理體系

2.1 必要性 相對于其他地區(qū)的其他臨床科室，深圳作為沿海開放城市，產科收住的孕產婦有其明顯特征:工作繁忙、心理壓力大的白領女性普遍晚育導致病理產科情況較多，孕產婦發(fā)生抑郁癥較以往增加，產科病房陪護率高導致病房安全管理困難等。所以，建立產科護理風險管理體系能盡可能全面地識別存在的護理風險，采取有效地干預措施，預防和處理護理風險，并通過科學的評價系統(tǒng)進行總結改進，周而復始，完善產科護理管理。

2.2 體系架構 建立產科護理風險管理體系，需要識別存在護理風險的種類及具體內容;確定護理風險的危害等級;制定相應的預防處理措施;評價干預效果，判斷前三個環(huán)節(jié)是否科學合理，進行分析改進;周而復始，不斷完善。

2.2.1 產科護理風險識別 護理風險識別就是對潛在的和客觀存在的各種護理風險進行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產生護理風險事故原因的過程，是護理風險管理基本程序的第一步［4］。產科護理要保障孕產婦及新生兒安全，又要順應社會的發(fā)展，滿足人們的需求，在職能和服務領域不斷拓展，需要識別更充分更全面地風險。

2.2.1.1 病情風險 產科屬于高風險科室，護理風險貫穿在護理操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)和過程中，一旦發(fā)生失誤，輕者影響孕產婦的治療，重者危及母嬰安全。產科護理主要的任務是通過恰當、及時的護理措施盡可能地保護母嬰安全。因此，通過不同癥狀識別病理產科情況就顯得尤為重要。我們主要通過以下幾個方面進行胎心監(jiān)測判斷胎兒宮內情況:腹痛性狀，持續(xù)性或是陣發(fā)性;陰道流血量及性狀，有無前置胎盤或胎盤早剝可能;陰道流液量及性狀，有無羊水污染等;血壓、蛋白尿及水腫情況，有無發(fā)生子癇的危險;合并其他臟器功能異常情況;實驗室危機值報告及輔助B超提示羊水指數(shù)異常、臍帶繞頸等。

2.2.1.2 護理工作過程的風險

2.2.1.2.1 護理人員風險因素 (1)人力資源配備不足，愛嬰?yún)^(qū)床護比未達到l∶0.4。(2)護理人員自身素質、專業(yè)知識、技術水平、臨床經(jīng)驗參差不齊。(3)部分護理人員責任心不強，有章不循，簡化操作程序，甚至違反技術操作規(guī)程，造成護理缺陷和護理差錯。(4)護理人員安排不當，造成護理工作不到位，人為的簡化護理程序，不能按護理常規(guī)完成工作，尤其節(jié)假日、中晚班及搶救治療活動多時的高危時段，易發(fā)生護理風險［5］。

2.2.1.2.2 護理模式風險因素 護理人力資源配備不足可能導致責任制護理無法實施到位而實施功能制護理，這不利于母嬰安全:(1)不能保證連續(xù)系統(tǒng)地觀察孕產婦情況變化導致觀察疏漏。(2)不能保證相對固定的年資高經(jīng)驗豐富的護士擔任責任護士，導致不能及時發(fā)現(xiàn)情況變化或無法及時處理。(3)不能保證臨床層級管理架構的實現(xiàn)，導致對低年資護士缺少工作中實時地督促和幫助，進行全面觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效護理措施。(4)功能制護理導致護患關系不夠緊密，不利于健康教育及心理護理的實施，也會不同程度影響到孕產婦的依從性。

2.2.1.2.3 文件書寫風險因素 (1)護理文書記錄原則是實時記錄，“寫我所做，做我所寫，記錄做過的”［6］，已習慣進行當班小結式護理文件書寫模式的護士難以短時間改變觀念，容易出現(xiàn)超前記錄的現(xiàn)象，存在嚴重風險。(2)業(yè)務知識不扎實及人力資源短缺導致病情觀察不細致和不及時，護理文書不能客觀、真實、連續(xù)地反映病情觀察及護理措施的落實情況。(3)法律意識淡薄，對護理文書的重要性認識不清，導致護理記錄不及時、缺如，甚至隨意記錄患者情況，與實際情況不符。

2.2.1.2.4 溝通存在的風險因素 知情同意是一個完整的概念，包含了兩層含義，即知情權和同意權。護士在給患者做各項操作時，必須向患者解釋操作的目的和意義。良好的溝通可以有效防止護患糾紛的發(fā)生，在臨床護理工作中存在的溝通不良表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)部分護士不愿與孕產婦交流，忽視其對分娩及喂哺等相關知識的需求。(2)由于缺少足夠的溝通，導致對孕產婦要求不明確，采取不適宜的處理措施，容易發(fā)生糾紛。(3)溝通不足導致孕產婦不能準確理解護士所采取護理措施的目的，不配合甚至產生反感情緒。

2.2.1.3 醫(yī)院感染風險因素 隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展，社會對母嬰愈來愈重視，為保障母體健康，提高新生兒成活率，干預分娩逐漸增多，擇期剖宮產及會陰側切率逐漸上升，發(fā)生醫(yī)院感染的風險也相應增加?？赡軐е箩t(yī)院感染的風險因素有以下幾個方面:(1)病室空氣污染。母嬰同室制度導致陪伴、探視人員增多，人員流動性大，空氣受到污染的機會增加。(2)產科各種侵襲性操作。留置尿管時間過長、反復肛門或陰道檢查、產道損傷、手術切口等，其中任何一個環(huán)節(jié)操作不當，違反無菌技術操作規(guī)程，都可能導致患者感染。(3)新生兒臍部護理操作不規(guī)范，導致新生兒臍炎發(fā)生的風險增加。(4)消毒、滅菌劑的不合理使用或應用過期消毒劑等。

2.2.1.4 安全保障風險因素 護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。產科的服務對象有其特殊性，后勤保障對于母嬰安全也有著舉足輕重的作用。因此，對于后勤安全保障存在的風險因素必須慎重對待，它主要體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)繁重的工作導致護士容易疏忽孕產婦的心理狀態(tài)，對孕產婦抑郁癥了解不深，無法及時發(fā)現(xiàn)孕產婦的異常心理狀況及行為，有可能導致悲劇的發(fā)生。(2)母嬰同室孕產婦大多有家屬陪護，為了護理新生兒方便或床準備不足，導致不能嚴格執(zhí)行同室不同床，新生兒睡于產婦身邊，有導致被壓窒息等情況發(fā)生。(3)護理人員不足，新生兒護理較多依賴產婦及家屬，宣教指導不到位，不能正確護理新生兒，不能及時發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況。(4)產科實行封閉管理，部分保安玩忽職守，未嚴格執(zhí)行探視制度及來訪登記，導致孕婦自行外出，產生不安全因素。(5)病房標識不足或不清，可導致意外身體傷害，如患者上衛(wèi)生間跌倒、滑倒等。

2.2.2 產科護理風險的衡量及評估 護理風險評價是在明確可能出現(xiàn)的風險后對風險發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴重性進行的估計。對護理風險進行定量分析和描述，包括護理風險發(fā)生的概率、損失程度、風險事故發(fā)生的可能性及危害程度，確定危險等級，為采取相應的護理風險管理措施提供決策依據(jù)［4］。對以上產科風險發(fā)生的概率、對母嬰安全的危害程度、導致醫(yī)院損失的程度，確認各類風險中風險因素的危險等級，通過對資料和數(shù)據(jù)的處理，得到關于損失程度和發(fā)生概率的信息，為選擇處理方法、進行正確的風險管理決策提供依據(jù)。

2.2.3 產科護理風險處理 護理風險處理是護理風險管理的核心內容。風險處理是在風險識別和風險評估基礎上采取的應對風險事件的措施。主要包括風險預防和風險處置兩方面的內容。

2.2.3.1 病情風險的預防和處置 要正確預防和處理病情風險需要產科護士具備扎實的產科護理理論基礎及規(guī)范化的病情處置流程建設:(1)根據(jù)病情風險發(fā)生概率，有計劃地制定產科理論業(yè)務培訓計劃并定期考核落實掌握情況。(2)建立病理產科各項護理的規(guī)范處置流程，建立護理臨床路徑，可有效防范新上崗或低年資護士因經(jīng)驗不足導致的護理措施不及時。

2.2.3.2 護理工作過程中風險的預防和處置 護理工作過程是個動態(tài)的過程，風險無處不在，需要從各個環(huán)節(jié)進行預防及處置:(1)根據(jù)產科病床使用情況，合理調配護理人力資源。(2)落實分組責任制護理，實行護士層級管理，建立高級責任護士崗位，為患者提供層級明確、均衡、高質量的優(yōu)質護理服務，保障患者安全。(3)加強護理人員核心能力訓練，采取小講課、護理業(yè)務查房、理論學習以及技術操作考核等方式，有計劃、有層次、有目的地培養(yǎng)護士的技術水平和綜合素質，從理論和實踐技能兩方面把關，持續(xù)改進護理質量，提高護理服務的安全性，減少護患糾紛的發(fā)生。(4)規(guī)范統(tǒng)一產科相關護理操作要求及流程。(5)加強法律法規(guī)學習，簡化護理文書，建立表格式護理記錄單，完善護理文書指引，保證護理文書的規(guī)范、客觀、真實。(6)定期進行護理文書質控檢查，及時反饋改進。(7)入院簽訂醫(yī)患合約，制定預防接種簽字制度、陪護簽字制度、胎盤棄留簽字制度等是在告知的基礎上再確認的防范措施。(8)加強溝通，制作健康宣教小冊，規(guī)范宣教內容，分發(fā)講解到位，減少甚至杜絕護患矛盾的發(fā)生。

2.2.3.3 醫(yī)院感染風險的預防和處置 產科是醫(yī)院感染重點監(jiān)測部門之一，針對產科存在的醫(yī)院感染的風險，我們從以下幾個方面進行預防和處置:(1)制定產科病房探視制度并嚴格執(zhí)行。(2)針對產科實際情況，制定消毒隔離制度并嚴格執(zhí)行。(3)進行產科各種侵襲性操作，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。(4)嚴格管理術前皮膚準備質量，避免切口污染。(5)制定新生兒臍部護理流程，定期監(jiān)測病區(qū)新生兒臍部微生物培養(yǎng)情況。(6)使用過的消毒劑必須注明開瓶日期，禁止過期或失效使用。(7)定期對愛嬰?yún)^(qū)醫(yī)護人員進行咽拭子監(jiān)測。

2.2.3.4 后勤安全保障風險因素的預防和處置 對于產科安全保障，我們需要后勤從以下幾個方面進行保障:(1)制作簡明護理風險標識，并要求護士嚴格執(zhí)行。(2)提供有關產前產后抑郁癥的健康宣教資料并發(fā)放給孕產婦及家屬。(3)制作具體明確的入院宣教資料，內容包括探視制度、安全管理、產后術后以及新生兒護理常識等，責任護士發(fā)放到位并詳細講解，保證孕產婦及家屬理解。(4)制定獎懲制度并嚴格執(zhí)行。

2.2.4 產科護理風險管理效果評價 護理風險管理效果評價就是信息反饋，產科護理風險管理相關指標如護理差錯事故發(fā)生率是否降低、文書合格率是否提高、院感是否符合要求、護士的法律意識和防范風險意識是否增強、有無發(fā)生意外事故等，為風險管理體系提供新的數(shù)據(jù)，以利于體系完善。

3 建立產科護理風險體系效果展望

通過進一步臨床資料分析研究，建立完善的產科護理風險管理體系，相信可以幫助提高護理人員對護理風險的認識，增強風險的防范能力，從而達到減少護理風險事件的發(fā)生、提高護理質量、保障母嬰安全的目的，確保護理服務的安全性和有效性。

［1］李繼平主編.護理管理學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:173.

［2］王淳德，鄭思炳，王渠江.醫(yī)療風險管理淺析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，7:405 －406.

［3］曹榮桂，林菊英，成翼娟主編.醫(yī)院管理學(護理管理分冊)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:167－168.

［4］李亞潔，張立穎，李 瑛，等.風險管理在護理管理中的應用［J］.中華護理雜志，2004，39(12):918 －920.

［5］馬春遠，李 靜，鄧艷濃.產科護理風險因素分析與管理對策［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2009，11(13):194 －195.

［6］孟 玲.產科病房護理風險管理體會［J］.齊魯護理雜志.2006，12(1A):65－66.