栗 靜

栗靜:女，大專，護師

護理風(fēng)險是醫(yī)院內(nèi)患者在接受護理治療過程中可能發(fā)生的一切不安全事件［1］。風(fēng)險管理是對患者、工作人員、探視家屬可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險進行識別、評估并采取正確防范行動的過程［2］。新生兒監(jiān)護室是無陪病房，所有操作均由護理人員執(zhí)行。患兒病情重、變化快，治療護理極其復(fù)雜，護理人員承受著巨大壓力，護理風(fēng)險顯著提高。因此識別護理風(fēng)險、采取風(fēng)險管理對策成為新生兒監(jiān)護室工作之重點。

1 護理風(fēng)險識別

1.1 新生兒因素

1.1.1 誤吸 新生兒胃處于水平狀，容量小，胃賁門括約肌松弛，若加奶不當(dāng)、喂奶姿勢不對、喂奶速度過快、患兒哭鬧后即進食，均易發(fā)生嘔吐導(dǎo)致食物反流誤吸。

1.1.2 皮膚受損 (1)新生兒血管細，血管通透性大，輸入大量高滲性液體、維生素C、鈣劑、高濃度營養(yǎng)液及血管活性藥物時引起血管內(nèi)膜受累而發(fā)生靜脈炎和皮膚壞死。(2)新生兒皮膚嬌嫩，入暖箱時需要裸體，指甲在哭鬧時易劃破面部及前胸皮膚;雙足與暖箱底部或箱壁反復(fù)摩擦，其外踝、足跟部皮膚易擦傷;脈搏氧監(jiān)測時長時間夾于一個部位引起皮膚破潰;尿布更換時間間隔過長，大小便后臀部清潔不徹底而引起臀紅或臀部濕疹。

1.2 工作人員因素 (1)護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平良莠不齊，缺乏工作經(jīng)驗，專業(yè)理論及基礎(chǔ)知識不扎實，救護技術(shù)和使用搶救儀器不熟練。(2)護理人員工作時未嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，責(zé)任心不強，觀察病情不到位。未執(zhí)行三查七對制度，出現(xiàn)錯誤用藥、報錯患兒姓名現(xiàn)象。(3)新生兒監(jiān)護室工作量大、勞動強度大、工作壓力重，護理人員缺乏，護患比例失調(diào)，在崗人員承擔(dān)著超負荷的工作量，工作不能做細做精。(4)護理人員法律意識、自我保護意識缺乏，在工作中不能識別風(fēng)險或?qū)︼L(fēng)險缺乏預(yù)見性。

1.3 院內(nèi)感染因素

1.3.1 病房結(jié)構(gòu)和設(shè)置不合理，分區(qū)不明，通風(fēng)不良，消毒隔離設(shè)施不完善。由于患兒多、物品短缺、床間距密度過大導(dǎo)致交叉感染。

1.3.2 新生兒特別是早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)不完善，免疫功能低下，皮膚黏膜屏障功能差。而病情需要的侵入性操作多，加上工作人員無菌觀念差，觸摸患兒前后不洗手，消毒隔離制度落實不到位等，致使發(fā)生院內(nèi)感染率增加。

1.3.3 各種儀器設(shè)備消毒不嚴格或方法不妥，患兒多、工作量大、急救時因物品缺乏、無菌觀念差導(dǎo)致混用、亂用現(xiàn)象。

1.4 醫(yī)療設(shè)備因素 新生兒醫(yī)療設(shè)備品種繁多，應(yīng)用復(fù)雜，工作人員操作不熟練，使用不當(dāng)，不按時檢修、維護，不能及時發(fā)現(xiàn)及處理故障，可造成事故的發(fā)生。如氣管插管正壓通氣時由于壓力過大而導(dǎo)致氣胸;新生兒培養(yǎng)箱調(diào)節(jié)失控，溫度過高導(dǎo)致患兒發(fā)熱或燙傷，溫度過低導(dǎo)致寒冷綜合征;暖箱門關(guān)閉不嚴導(dǎo)致患兒墜床。

2 風(fēng)險管理對策

2.1 預(yù)防新生兒誤吸 喂奶班由經(jīng)過專門培訓(xùn)的助理護士擔(dān)任，實習(xí)或進修人員不能單獨喂奶。喂奶前避免患兒劇烈哭鬧，配奶濃度、喂奶總量應(yīng)遵醫(yī)囑，喂奶溫度以滴到手臂內(nèi)側(cè)不燙為宜，根據(jù)患兒大小選擇合適奶嘴。喂奶時頭略微抬高，喂奶后將患兒豎起拍背使其打嗝，平臥、頭略高偏向一側(cè)。喂奶后加強巡視防止因嘔吐、反流而誤吸。

2.2 保護皮膚的完整性 (1)新生兒特別是早產(chǎn)兒早期主要以靜脈輸液來供給身體需要的營養(yǎng)物質(zhì)，須注意保護血管，使用靜脈留置針代替普通鋼針，從遠心端開始選擇合適血管，1條靜脈通道只允許走2條液路;輸入多巴胺時要建立2條靜脈通道，每4 h沿靜脈走向涂抹喜療妥;靜脈注射鈣劑、甘露醇時要確保留置針在血管內(nèi)。強化護理人員技術(shù)培訓(xùn)，要求人人熟練靜脈留置針穿刺技術(shù)，加強巡視及時發(fā)現(xiàn)輸液外滲、紅腫。拔針后腫脹嚴重者，先給予4℃冰鹽水冷敷20 min，4～6 h重復(fù)1次，以減少局部擴散。24 h后給予喜療妥軟膏涂抹，每日2次，使血流增快，炎癥消退［3］。(2)入暖箱前修剪指甲，必要時給患兒戴手套，手套要選擇棉布無線頭的，且每班交班時要摘下手套檢查，避免因棉線纏繞指頭造成指端缺血壞死［4］。將患兒放置在鋪好的“鳥巢”中，鳥巢四周有柔軟的棉布環(huán)繞，可感覺似在母親的子宮中，滿足了患兒的生理需求，而鳥巢的大小可使其活動局限避免因摩擦而損傷皮膚［5］。根據(jù)患兒孕周大小選擇纏式或夾式的脈搏氧探頭，每間隔半小時更換1次脈搏氧監(jiān)測位置;常規(guī)每間隔2 h更換尿布1次，用濕巾徹底清潔臀部后涂鞣酸軟膏以防止臀紅。對腹瀉、大小便次數(shù)較多、臀部有濕疹的要及時更換尿布。濕疹嚴重的先用鹽水清潔患處，待干后涂以賽膚潤按摩數(shù)分鐘，每日2～3次即可。

2.3 強化工作人員整體素質(zhì) (1)加強護理人員專業(yè)理論的學(xué)習(xí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)，苦練基本功，鼓勵積極參加各種形式的繼續(xù)教育，學(xué)習(xí)國內(nèi)外新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。每月組織全科人員護理查房，互相交流工作經(jīng)驗，強化專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，可通過晨會提問、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房、定期培訓(xùn)和考試等方式培養(yǎng)護士處理問題的綜合能力。(2)加強護理職業(yè)道德和基本素質(zhì)教育，鼓勵護理人員積極參加職業(yè)道德講座，使規(guī)章制度學(xué)習(xí)與職業(yè)道德教育相結(jié)合，強化工作責(zé)任心，增強慎獨精神，使護理人員從被動接受檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X遵守并維護各種規(guī)章制度。加強安全管理，工作人員嚴格遵守“三查七對”制度，用藥時兩人查對后方可給藥。交接班、各項處置前、中、后要認真核對腕帶信息，防止差錯事故發(fā)生。(3)根據(jù)科室護理情況合理配置人力資源，在原有班次基礎(chǔ)上增加巡視班、輸液班、儀器維護班、責(zé)任班。制定各班工作流程，明確各班工作責(zé)任，較大限度的分擔(dān)了病房班護士的工作量及壓力。根據(jù)護患比例及時調(diào)整班次，實行動態(tài)排班，多種方法解決護士的超負荷工作問題。(4)強化護士風(fēng)險意識及風(fēng)險的識別能力，強化護士法制觀念和證據(jù)意識，定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)案例及《醫(yī)療事故處理條例》，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，從而提高風(fēng)險意識、法律意識，提高自我保護能力。

2.4 預(yù)防感染 (1)新生兒監(jiān)護室結(jié)構(gòu)合理，分區(qū)明確，分設(shè)普通病房、重癥病房、隔離病房、配奶室、沐浴室、治療室、儀器消毒室和儲備室，各室相對獨立，布局合理。嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)域嚴格區(qū)分，標(biāo)識明確。(2)制定出入監(jiān)護室制度，嚴格控制人員出入，限制探視人員，無陪護制度。制定并完善各項消毒隔離制度，病室內(nèi)所有物體表面、地面、暖箱、脈搏氧夾子每日用含氯消毒液擦拭，病房內(nèi)用空氣消毒機進行空氣消毒。感染控制科每月不定時行空氣培養(yǎng)及物品表面細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過100 CFU/cm3。新生兒監(jiān)護室床間距不少于1 m。(3)強化工作人員的無菌觀念，嚴格執(zhí)行醫(yī)療處置前后、接觸患兒前后洗手制度。每個暖箱上掛有1瓶凈手液以方便洗手。患兒使用的用具應(yīng)嚴格消毒，如奶瓶、奶嘴用流動水清洗晾干后放入消毒柜中消毒80 min后再使用。被服統(tǒng)一由洗衣房清洗后行高壓消毒。盡量使用一次性無菌物品，如一次性吸痰管、吸氧管、霧化裝置、中單、手套、紙尿褲、濕紙巾、手口巾等，以避免重復(fù)使用增加交叉感染。對有特殊感染的患兒應(yīng)隔離，所有用物單獨放置、消毒、處理。(4)各種醫(yī)療器械的清潔及消毒工作由專門班次負責(zé)。暖箱每周更換，按終末處理處置，能拆卸的全部拆卸，有效氯消毒液擦拭后臭氧消毒機消毒100 min。可重復(fù)使用的呼吸機回路、濕化罐放入0.1%有效氯中浸泡30 min后晾干，再送到消毒供應(yīng)科用環(huán)氧乙烷低溫消毒。每周徹底清洗及消毒吸痰器、吸氧裝置、嬰兒頭罩，表面用肥皂水擦拭，流動水沖干后放于有效氯中浸泡30 min晾干即可。

2.5 醫(yī)療設(shè)備管理制度 病區(qū)內(nèi)醫(yī)療設(shè)備應(yīng)由專人負責(zé)，定期維護，每半年檢修一次。新進監(jiān)護室工作的護理人員在設(shè)備使用方面應(yīng)進行短期規(guī)范性培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗操作。嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，加強巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。填寫醫(yī)療設(shè)備使用登記本，詳細記錄使用情況、終末消毒、維護檢修時間。

3 小結(jié)

針對新生兒監(jiān)護室護理工作特點，應(yīng)用風(fēng)險管理方法，加強護理人員風(fēng)險防范意識和風(fēng)險識別能力，提出切合實際的防范措施，有效推進科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化的護理質(zhì)量管理工作，真正為患兒提供更加安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)［6］。

［1］李曉惠，鄒曉清.臨床護理風(fēng)險事件分析與對策［J］.中華護理雜志，2005，40(5):375.

［2］林菊英主編.醫(yī)院管理學(xué):護理管理分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:167.

［3］周春風(fēng)，劉曉娜，劉 芳，等.極低出生體重早產(chǎn)兒的病情觀察及護理［J］.臨床誤診誤治，2010，23(10):988 －989.

［4］錢宇蔭，曹 潔.透明敷料在光療護理中的巧用［J］.護士進修雜志，2008，23(13):3421.

［5］譚啟明，韓英蘭，袁 芳，等.極低出生體重兒鳥巢式護理的臨床觀察［J］.護士進修雜志，2005，20(7):667.

［6］王 燕，香 燕，王海云.護理風(fēng)險的識別與防范［J］.醫(yī)療裝備，2010，23(5):84 －86.