張麗娟 王 松 胡寶莉 袁煥俠

張麗娟:女，本科，主管護(hù)師

新生兒先天性十二指腸閉鎖與狹窄是一種較常見(jiàn)的先天性消化道畸形，也是新生兒期主要急腹癥之一，由于胚胎發(fā)育過(guò)程中十二指腸部發(fā)生障礙引起先天性十二指腸內(nèi)梗阻，本病占十二指腸梗阻中的0.8% ～2.5%［1］。手術(shù)是治療新生兒先天性十二指腸閉鎖與狹窄的唯一有效方法。我院自2005年6月～2008年6月共收治79例先天性十二指腸閉鎖和狹窄患兒，對(duì)其采用鉆石樣吻合治療的手術(shù)方法及有效地護(hù)理，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒79例，男58例，女21例。十二指腸隔膜閉鎖26例，十二指腸隔膜狹窄45例，Ⅱ型盲袋閉鎖8例。年齡最小6 h，最大12 d，平均3～5 d。早產(chǎn)兒12例，體重1.5～3.5 kg，體重低于2 500 g者15例。臨床表現(xiàn):全部病例均有嘔吐，76例嘔吐物含有膽汁，3例近端閉鎖者不含膽汁，8例有咖啡樣嘔吐物，17例曾排出少量胎糞，其中12例間斷性排出較多胎糞，其余大部分偶有少許灰綠色或灰白色黏液樣物排出。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管內(nèi)插管下全身麻醉或氣管插管+單次硬膜外麻醉，平臥位，右上腹橫切口進(jìn)腹，游離十二指腸近遠(yuǎn)端盲端，在近盲端處近端橫向切開(kāi)遠(yuǎn)端縱向切開(kāi)，長(zhǎng)約1.5～2 cm，近遠(yuǎn)端切口行鉆石樣吻合。

1.3 結(jié)果 本組手術(shù)治療79例，其中術(shù)后并發(fā)癥13例，出現(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄2例，吻合口瘺1例，硬腫癥5例，肺部感染3例，粘連性腸梗阻2例。有2例進(jìn)行了二次手術(shù)，二次手術(shù)的原因有吻合口狹窄1例，吻合口瘺1例，兩次手術(shù)獲成功。本組死亡2例，死亡原因:吻合口瘺1例，肺部感染敗血癥1例。本組病例手術(shù)治愈率97.47%。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

2.1 手術(shù)并發(fā)癥的觀(guān)察

2.1.1 吻合口狹窄 常見(jiàn)于術(shù)后10 d左右，主要表現(xiàn)為拔除胃管后有嘔吐，進(jìn)食后嘔吐更加嚴(yán)重，嘔吐的次數(shù)、量與狹窄的嚴(yán)重程度呈正比，嘔吐物均有黃綠色膽汁樣物，進(jìn)食后的嘔吐物含有奶汁。上消化道X線(xiàn)碘油造影檢查示:吻合口處通過(guò)不暢，有狹窄環(huán)。

2.1.2 吻合口瘺 常見(jiàn)于術(shù)后4～8 d，主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)腹脹，且呈進(jìn)行性加重，腹壁發(fā)紅，甚至腹部切口處有大量的膽汁液滲出，胃腸減壓量突然減少，患兒出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，術(shù)后不解大便或少解大便。X光檢查示:腹腔有游離氣體。

2.1.3 粘連性腸梗阻 主要表現(xiàn)為拔除胃管進(jìn)食后又出現(xiàn)不同程度的嘔吐，或患兒出院后不同的誘因引起不同程度的嘔吐，嘔吐物為黃綠色胃內(nèi)容物。腹部膨隆進(jìn)行性加重，嘔吐和腹脹的程度視梗阻的嚴(yán)重程度而定，同時(shí)大便減少或不排。X光檢查示:腹部有大小不等的液平面，下腹部密實(shí)。

2.1.4 硬腫癥 新生兒尤其是早產(chǎn)兒和低體重患兒，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，皮下脂肪含有較多的飽和脂肪酸，受環(huán)境影響，易發(fā)生硬腫癥，特別是經(jīng)過(guò)手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后發(fā)生硬腫癥的幾率增加，多表現(xiàn)為雙下肢硬腫，體溫低，反應(yīng)差。

2.1.5 肺部感染 由于術(shù)前易合并吸入性肺炎，加上手術(shù)的創(chuàng)傷、胃液反流誤吸、咳嗽無(wú)力、體位更換不及時(shí)等誘因，術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染。表現(xiàn)為呼吸急促表淺，口唇發(fā)紺，肺部聽(tīng)診為濕羅音。X光檢查示:肺紋理增粗。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化 術(shù)后患兒入監(jiān)護(hù)室，住輻射式搶救臺(tái)。監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、心律、血氧飽和度，并注意觀(guān)察神志、瞳孔情況、皮膚顏色溫度、尿量、有無(wú)嘔吐及嘔吐物的色、質(zhì)、量等，及時(shí)詳細(xì)地進(jìn)行記錄。當(dāng)患兒出現(xiàn)頻繁的嘔吐，嘔吐物為膽汁樣物，胃腸減壓量增加，顏色為黃綠色，腸蠕動(dòng)減少，腹膨脹，體溫不升，聽(tīng)診有濕啰音等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)師采取有效措施。

2.2.2 心理護(hù)理 當(dāng)患兒病情變化發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，患兒家長(zhǎng)情緒低落、焦慮、煩躁，應(yīng)選擇適合的時(shí)間、方式與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，向其介紹主管醫(yī)師的技術(shù)水平和同等治愈的病例，以減輕患兒家長(zhǎng)的煩躁、恐懼心理，穩(wěn)定其情緒，消除其顧慮，增強(qiáng)他們繼續(xù)治療的信心，護(hù)理人員應(yīng)具有高度責(zé)任心，悉心照顧患兒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其積極配合治療。

2.2.3 保持有效的胃腸減壓 當(dāng)患兒出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合口瘺和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥時(shí)，十二指腸又呈不全性梗阻，積聚的胃腸液增加了吻合口張力，加重了并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，所以保持有效的胃腸減壓尤為重要［2］。應(yīng)在適當(dāng)?shù)奈恢猛咨乒潭ㄎ腹埽乐刮腹苁軌?、扭曲、折彎、脫出，并檢查負(fù)壓裝置有無(wú)漏氣，壓力保持適中。每班用少量生理鹽水沖洗胃管保持胃管通暢，沖洗前先抽吸胃液，胃液量多時(shí)增加抽吸胃液的次數(shù)，避免胃液反流引起誤吸，觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)和量并及時(shí)記錄。并要告知患兒家長(zhǎng)保持有效胃腸減壓的重要性，教會(huì)家長(zhǎng)如何預(yù)防胃管脫出、受壓、折彎、扭曲等方法。

2.2.4 呼吸道護(hù)理 先天性十二指腸閉鎖及狹窄的患兒出生后主要臨床癥狀為嘔吐［3］，嘔吐易合并誤吸，術(shù)前易合并吸入性肺炎，術(shù)中用氣管插管，易引起喉頭水腫，同時(shí)新生兒氣管腔狹窄，氣管內(nèi)分泌物增多，加上手術(shù)的創(chuàng)傷，更加重了吸入性肺炎的嚴(yán)重程度。術(shù)后除使用抗菌藥物控制感染外，還應(yīng)注意呼吸道的護(hù)理，當(dāng)患兒出現(xiàn)嘔吐應(yīng)及時(shí)清除分泌物，保持呼吸道通暢，注意保暖，勤翻身拍背，以空心掌力度適中，從下至上，從外至內(nèi)，必要時(shí)給予霧化、氧療。病室溫度22～24℃，濕度50% ～60%，每日通風(fēng)2次，每次30 min，每周空氣消毒2次。

2.2.5 體溫護(hù)理 新生兒尤其是早產(chǎn)兒和低體重兒，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，皮下脂肪含有較多飽和脂肪酸，受環(huán)境影響易發(fā)生硬腫癥，因此做好保溫工作是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)［4］，手術(shù)前后將患兒置入輻射式搶救臺(tái)，箱溫控制在30～33℃，室內(nèi)相對(duì)濕度保持在50% ～60%，患兒在注射、更換尿布、沖胃管等治療和護(hù)理均在搶救臺(tái)上進(jìn)行，盡量集中操作，盡可能避免過(guò)多的暴露患兒身體，每4 h測(cè)量一次體溫，記錄體溫的變化，必要時(shí)1 h測(cè)量一次，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)輻射式搶救臺(tái)的溫度。手術(shù)過(guò)程中使用循環(huán)式熱水毯，給患兒提供相對(duì)恒定的環(huán)境溫度，以盡量減少或避免硬腫癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

十二指腸閉鎖與狹窄的患兒特別是早產(chǎn)兒、足月小樣兒、低體重兒易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，所以在臨床護(hù)理工作中，要嚴(yán)密觀(guān)察病情，掌握并發(fā)癥癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，給予相應(yīng)的治療和精心的護(hù)理，如生命體征的護(hù)理、患兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理、保持有效的胃腸減壓、呼吸道的管理、體溫的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，經(jīng)上述精心的護(hù)理本組13例術(shù)后并發(fā)癥病情明顯好轉(zhuǎn)，治愈率97.47%，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。因此早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥和采取有效的治療護(hù)理手段是提高新生兒先天性十二指腸閉鎖與狹窄術(shù)后患兒手術(shù)成功率及減少死亡率的保證。

［1］王練英主編.實(shí)用小兒外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:668－673.

［2］李麗娟，邵雷朋.新生兒先天性十二指腸梗阻的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(10):192 －193.

［3］施誠(chéng)仁主編.新生兒外科學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)普及出版社，2002:525.

［4］賈習(xí)軍，王俊霞，袁會(huì)珍.新生兒圍手術(shù)期的整體護(hù)理［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(4):570.