江學(xué)玲

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是常見(jiàn)的急危重病之一［1］，尤其是重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，死亡可發(fā)生在5 s～24 h內(nèi)。主要原因?yàn)楹粑÷楸?、呼吸衰竭及繼發(fā)心血管功能障礙。自呼吸機(jī)廣泛用于臨床后，搶救成功率明顯提高，為此，筆者把近幾年來(lái)在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常規(guī)治療基礎(chǔ)上呼吸機(jī)應(yīng)用的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

2006年1月～2010年12月，收治急性有機(jī)磷中毒患者103例，重度有機(jī)磷中毒使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者26例，其中男8例，女18例。年齡42～76歲。有機(jī)磷農(nóng)藥種類為敵敵畏、氧化樂(lè)果、1605(對(duì)硫磷)、敵百蟲(chóng)，均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，經(jīng)洗胃。給予阿托品、解磷定對(duì)癥治療及呼吸機(jī)輔助呼吸治療好轉(zhuǎn)17例，占65.38%;自動(dòng)出院9例，占34.62%。

2 護(hù)理措施

2.1 呼吸機(jī)管道的護(hù)理 加強(qiáng)呼吸管道系統(tǒng)的管理和消毒工作非常重要［2］，該類患者因病情危急、呼吸微弱、心理負(fù)擔(dān)重，患者常有煩躁不安、躁動(dòng)，部分患者有拔管的沖動(dòng)，上機(jī)后易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度等現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情、生命體征及各項(xiàng)參數(shù)的變化。隨時(shí)觀察患者有無(wú)自主呼吸及是否與呼吸機(jī)同步。神志清醒者加強(qiáng)與患者的情感溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)用過(guò)程中容易發(fā)生通氣不足者，應(yīng)密切觀察胸廓的運(yùn)動(dòng)，注意兩側(cè)呼吸音的檢查及血?dú)夥治?，檢查呼吸管道是否彎曲變形，及時(shí)去除通氣不足的原因或因素;呼吸機(jī)管道濕化器及吸引導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格消毒，消毒前要徹底清潔，醫(yī)護(hù)人員對(duì)氣道管道操作及呼吸機(jī)治療的整個(gè)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰、變換體位及更換管道時(shí)勿使冷凝水反流，連接呼吸機(jī)管道上面的冷凝水要及時(shí)清除。尤其在翻身搬運(yùn)患者時(shí)注意保護(hù)氣管插管，防止意外拔管。

2.2 吸痰護(hù)理 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者使用呼吸機(jī)都是因呼吸肌麻痹引起呼吸費(fèi)力或呼吸衰竭，為保持機(jī)械通氣患者呼吸道通暢應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分汾物，吸痰必不可少，目前認(rèn)為密閉式吸痰是最理想的方式。作為我們基層醫(yī)院一直采用的普通人機(jī)分離方式進(jìn)行吸痰，在吸痰過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，操作前先洗手，吸痰時(shí)戴一次性手套，吸痰管采用一次性無(wú)菌吸引管，一人一次一管，一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，避免造成呼吸道黏膜損傷，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢［3］，觀察痰液的性質(zhì)和量，是否有血痰。采用滅菌注射用水去除吸引管上的分泌物，必要時(shí)對(duì)氣管分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。呼吸道濕化也是保持氣道通暢的重要環(huán)節(jié)，我們采用氣管內(nèi)間斷滴注，即用一次性注射器抽取濕化液(即生理鹽水50 ml+糜蛋白酶4 000 U+慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松5 mg)，于吸痰前順導(dǎo)管壁注入氣管內(nèi)，根據(jù)痰粘稠度、量以及吸痰是否通暢調(diào)整滴注次數(shù)，每日濕化量約200～250 ml，定時(shí)給予氣囊放氣，每4 h 1次，每次5～10 s，以利于吸除分泌物，如氣囊上方滯留物未得到及時(shí)清理時(shí)，氣管導(dǎo)管氣囊周?chē)鷾粑锵侣喾N真菌在氣管、支氣管、肺組織內(nèi)蔓延，極易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.3 口腔護(hù)理 機(jī)械通氣患者，一般都是經(jīng)口氣管插管，這樣就使患者下呼吸道直接開(kāi)放干擾呼吸道正常屏障機(jī)制和生理功能，削弱了上呼吸道的濾過(guò)和溫濕作用。加之不能進(jìn)食，吞咽咀嚼功能受限，阿托品等藥物的應(yīng)用均可造成口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，易導(dǎo)致口腔感染，若不及時(shí)對(duì)患者口腔進(jìn)行徹底有效的清潔，細(xì)菌可能下移或誤吸入肺內(nèi)引起肺部感染的可能，一般由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士每日2次采用擦拭法結(jié)合沖洗法對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，擦洗法即傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，沖洗法是用注射器抽取生理鹽水或其他口腔護(hù)理液從不同方向?qū)颊哐烂妗㈩a部、咽部、硬腭進(jìn)行緩慢沖洗，邊注邊用吸引塑料接管將口腔內(nèi)液體吸凈，并對(duì)患者給予低半臥位避免口咽部分泌物吸入。加強(qiáng)室內(nèi)的消毒通風(fēng)，室溫保持在20～22℃，相對(duì)濕度55% ～65%，限制人員探視，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入房間應(yīng)戴口罩、帽子，操作前先洗手，做好防護(hù)工作，防止交叉感染。

2.4 脫機(jī)護(hù)理 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者均病情危重，部分患者處于昏迷狀態(tài)，氣管插管不能經(jīng)口進(jìn)食，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，合理使用抗菌藥物，控制感染，病情穩(wěn)定，直至呼吸恢復(fù)，盡早停用呼吸機(jī)，避免發(fā)生呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)前加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，告訴患者機(jī)械通氣能幫助他度過(guò)呼吸衰竭這一難關(guān)，成功脫機(jī)后，一定可以自主呼吸，脫機(jī)時(shí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)守在床邊監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)患者正確呼吸方法，并觀察呼吸情況，呼吸機(jī)處于備用狀態(tài)。如果自主呼吸不好應(yīng)立即重新接上呼吸機(jī)，保證患者一定的安全感，消除緊張、恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3 小結(jié)

呼吸機(jī)近幾年在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用于臨床，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用常常使患者放棄更進(jìn)一步的治療，為了減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，護(hù)理人員應(yīng)多學(xué)習(xí)新技術(shù)、新方法，加強(qiáng)呼吸道管理及健康教育，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，護(hù)士熟練的急救技術(shù)和綜合處理問(wèn)題的能力是救護(hù)成功的重要保證［4］。

［1］劉 驪.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸機(jī)依賴10例分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(10):1600 －1601.

［2］邊秀蘭，張杰敏，周翠玲.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒使用呼吸機(jī)輔助呼吸52例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(15):78－80.

［3］尹美峰，王 磊，程玉靜，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒40例搶救與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(16):88 －89.

［4］程 芳.急性有機(jī)磷中毒39例的搶救與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(17):109 －110.