陳彩娥

顱底凹陷癥是指枕骨大孔邊緣顱骨畸形，其病理改變?yōu)檎砉谴罂字車霈F(xiàn)頸椎壓跡并向顱腔凹陷，樞椎齒狀突高于正常水平而進入枕大孔，枕骨大孔前后徑縮短、后顱窩容積變小，從而壓迫延髓、牽拉神經(jīng)根而產(chǎn)生各種癥狀甚至危及患者生命［1］。因病變部位特殊，手術(shù)風(fēng)險極大，有造成患者死亡及全身癱瘓的危險。我科2009年2月～2010年7月共收治顱底凹陷癥患者68例，全部行經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板(TARP)內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者68例，男38例，女30例。年齡18～65歲，平均41.82歲。寰樞椎脫位20例，陳舊性齒狀突骨折10例，寰椎橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定型Jefferson骨折23例，先天性寰枕融合伴顱底凹陷癥15例。所有患者均有肢體運動、感覺障礙，20例患者有大小便障礙。脊髓造影或MRI顯示C1－2水平脊髓前后方均有不同程度受壓。本組患者均行經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥，隨訪3～24個月，無復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者由于機體功能上的異常，多數(shù)存在不同程度的心理障礙，表現(xiàn)為自卑、暴躁、不善言語。我們應(yīng)主動熱情接待患者，詳細介紹病區(qū)環(huán)境，做好入院指導(dǎo)，與患者建立良好的護患關(guān)系。護理人員對新入院患者的態(tài)度，直接影響患者對治療、護理行為的信任程度。護士應(yīng)為患者講解有關(guān)疾病治療方法及預(yù)后，以消除疑慮。進行各項操作及檢查前向患者及家屬做好解釋工作，特殊檢查由護士陪同［2］。向患者介紹治療成功病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以良好的心理狀態(tài)接受并配合治療及護理，使患者心身同時得到康復(fù)。

2.1.2 家屬教育 經(jīng)口咽入路治療顱底凹陷手術(shù)風(fēng)險大，由于患者行動上不便及依從性較差，圍手術(shù)期除了需要醫(yī)護人員的大量準(zhǔn)備工作外，還需要向患者及家屬講解顱底凹陷癥的有關(guān)知識，將手術(shù)目的以及手術(shù)前后需要患者及家屬配合的注意事項詳細告知，讓其做好充分準(zhǔn)備。如在醫(yī)護人員教育指導(dǎo)及家屬的監(jiān)督下，對患者進行圍術(shù)期口腔護理及術(shù)后功能鍛煉等。

2.1.3 術(shù)前訓(xùn)練 (1)大小便訓(xùn)練?；颊咝酗B骨牽引術(shù)及經(jīng)口咽入路治療顱底凹陷癥術(shù)后，需臥床休息，由于患者不習(xí)慣在床上排便，易發(fā)生尿潴留和便秘，術(shù)前3 d應(yīng)訓(xùn)練患者在床上使用便盆排便。(2)口腔護理訓(xùn)練。由于手術(shù)入路特殊，口腔中細菌含量較多，為防止發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)前口腔清潔工作尤為重要，必須認真對待。術(shù)前7 d堅持用0.05%氯己定(洗必泰)含漱液漱口，10 ml/次，4次/d;術(shù)前3 d請口腔科會診［3］，排除有無手術(shù)禁忌癥，如口腔潰瘍、牙齦膿腫、扁桃腺膿腫等，并行全口腔潔牙，給予甲硝唑0.4 g口服，3次/d。另外，由于多數(shù)患者術(shù)前一般需行床邊顱骨牽引術(shù)，并且全麻術(shù)后均需臥床休息，給患者口腔清潔工作帶來一定困難，需訓(xùn)練患者床上利用吸管進行漱口。(3)呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練。為防肺部感染，入院后囑患者戒煙，指導(dǎo)患者進行呼吸功能練習(xí)，以增加肺活量，減少氣管和肺內(nèi)分泌物。增加肺部通氣功能方法有:深呼吸練習(xí)，有效咳嗽練習(xí)，吹氣球練習(xí)［2］，擴胸運動練習(xí)。

2.1.4 顱骨牽引術(shù)護理 顱底凹陷癥患者術(shù)前大部分需行顱骨牽引術(shù)，以了解齒狀突復(fù)位情況，明確復(fù)位難易程度。行該術(shù)前患者需剃光頭，局部麻醉操作，患者痛苦較大，醫(yī)護人員對患者尤其是女性患者要耐心解釋顱骨牽引術(shù)的必要性及操作流程，部分患者過度緊張可適當(dāng)給予藥物鎮(zhèn)靜。成人牽引重量一般為4～5 kg，牽引處敷料覆蓋，每日用碘伏消毒牽引處，并檢查牽引是否牢固，枕部是否有壓傷。囑家屬觀察患者情況，如頭部疼痛劇烈或四肢不適癥狀較牽引前明顯加重，需立即通知醫(yī)護人員予以處理，必要時停止?fàn)恳?。牽引次日照床邊頸椎側(cè)位片，檢查齒狀突復(fù)位情況。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 手術(shù)復(fù)位過程中，腦干也伴隨復(fù)位，術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸、心率情況急劇改變，因此，術(shù)后尤其是術(shù)后24 h內(nèi)生命體征監(jiān)測是護理工作的重點。術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護，每15～30 min監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度1次并記錄，給予持續(xù)低流量吸氧，并特別注意血氧飽和度變化，必須使血氧飽和度維持在94%以上。同時嚴密觀察患者意識、面色、皮膚黏膜變化，有無頭暈、乏力等血容量不足的早期征象。測量中心靜脈壓及血糖變化，并及時向醫(yī)師匯報。

2.2.2 體位護理 術(shù)后將患者頸部頸圍固定牢固，待患者全麻蘇醒，手術(shù)醫(yī)師檢查患者四肢感覺、運動功能情況，無異常方可由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、擔(dān)架員3人護送患者進入骨科重癥監(jiān)護單元(OICU)，與OICU護士及護理員共同搬運，保持脊柱水平位，平托至病床上，妥善固定導(dǎo)尿管、深靜脈置管等，手術(shù)醫(yī)師再次檢查患者四肢感覺、運動情況。術(shù)后定時翻身并防止頸部扭曲，翻身后背部及下肢墊軟枕，并保持背部清潔干燥，防止骶尾部、肩胛部發(fā)生壓瘡，同時按術(shù)前宣教的功能鍛煉方法鼓勵患者進行四肢肌肉等功能鍛煉，降低血栓栓塞的發(fā)生率。

2.2.3 手術(shù)切口護理 術(shù)后當(dāng)日口腔需留置碘仿紗布及硫酸鎂紗布各1塊，可促進手術(shù)切口愈合，減少口腔粘液分泌，防止呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生;次日患者情況穩(wěn)定，可取出口腔紗布，并囑患者在家屬幫助下給予洗必泰含漱液含漱，10 ml/次，4次/d;表皮生長因子漱口液含漱，4 ml/次，4次/d，以促進手術(shù)切口愈合。為防止切口感染影響愈合，術(shù)后5～7 d內(nèi)禁止經(jīng)口腔飲食，術(shù)后7 d可請口腔科檢查咽后壁黏膜生長情況。

2.2.4 氣道管理 由于手術(shù)部位特殊，術(shù)后口腔分泌物多，為防止術(shù)后發(fā)生氣道誤吸及呼吸困難，術(shù)后患者需留置鼻氣管插管，給予持續(xù)低流量吸氧，術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)霧化吸入，2次/d，每次20 min，以稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者行深呼吸練習(xí)，3組/d，10～15次/組，以增加肺活量，改善肺功能［4］;特別注意血氧飽和度變化，必須使血氧飽和度維持在94%以上，及時吸痰，保持氣道通暢，如出現(xiàn)呼吸困難及時給予呼吸機輔助呼吸。

2.2.5 消化系統(tǒng)管理 患者術(shù)后當(dāng)日禁食，待胃腸道排氣后，由于禁止經(jīng)口腔飲食，需經(jīng)術(shù)前留置胃管給予流質(zhì)飲食，該飲食由營養(yǎng)科專人負責(zé)配給。由于留置鼻飼管道給患者術(shù)后造成一定程度的不適，尤其是小兒，依從性差，需教育患兒及家屬防止其自行將管道拔除;如出現(xiàn)拔除管道者，可試行重新置管。如置管失敗，可改行靜脈營養(yǎng)供給。鼻飼管留置7 d，第5 d可根據(jù)情況囑患者少量試飲水，術(shù)后第7 d拔除胃管，請口腔科檢查咽后壁黏膜生長情況，無異?？尚薪?jīng)口進流質(zhì)飲食。

2.2.6 神經(jīng)系統(tǒng)管理 患者全麻清醒后，應(yīng)立即檢查患者四肢感覺及活動情況，注意了解有無神經(jīng)損傷。如果發(fā)現(xiàn)四肢麻木、疼痛、異常感覺或肢端無法移動，應(yīng)引起重視，并及時通知醫(yī)師。手術(shù)結(jié)束全麻清醒后，術(shù)者離開手術(shù)室前應(yīng)檢查患者肢體感覺和運動功能，術(shù)后送OICU將患者過床之后，術(shù)者與值班護士應(yīng)重新檢查肢體感覺、運動功能，并于術(shù)后每日查房觀察。如患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，須給予高度重視，防止顱內(nèi)感染及腦疝發(fā)生，除給予敏感抗菌藥物預(yù)防感染外，必要時需行腰大池穿刺引流術(shù)。

2.2.7 泌尿系統(tǒng)管理 患者術(shù)后留置尿管除了行常規(guī)護理外，應(yīng)在患者排氣后，經(jīng)鼻飼管適量注水，記錄尿量，保持出入量平衡。術(shù)后3 d開始夾閉尿管，進行積極自主排尿訓(xùn)練，以盡早拔除尿管，避免泌尿系統(tǒng)感染。

2.2.8 康復(fù)鍛煉及術(shù)后復(fù)查 患者術(shù)后當(dāng)日全麻清醒后即可行四肢肌肉功能鍛煉，囑患者3個月內(nèi)嚴格佩戴頸圍制動，禁止做點頭動作，防止內(nèi)固定松動，術(shù)后拔除尿管后，即可下地活動，進行持物練習(xí)、肌肉松解、電針治療等康復(fù)訓(xùn)練，有條件者可行高壓氧治療，可明顯加快患者術(shù)后恢復(fù)?；颊甙纬龤夤懿骞芎蠹纯蓮?fù)查頸椎張口位、正側(cè)位X光片，了解骨質(zhì)復(fù)位情況，寰樞椎三維CT重建，了解釘?shù)牢恢?，頸椎磁共振檢查了解脊髓復(fù)位情況。囑出院后定期門診復(fù)查，術(shù)后3個月、6個月、1年、2年各行復(fù)查1次。

3 小結(jié)

TARP手術(shù)由于手術(shù)區(qū)涉及顱腦，手術(shù)風(fēng)險巨大。血壓升高、呼吸衰竭、顱內(nèi)出血、腦水腫、腦脊液外漏、術(shù)口感染、腦疝等都是術(shù)后的常見并發(fā)癥［5］。所以，圍術(shù)期護理工作極其重要，經(jīng)科室醫(yī)護人員的細心護理，本組患者術(shù)后恢復(fù)良好，出院時四肢活動恢復(fù)良好，語音清晰，飲水無嗆咳，吞咽正常?；颊呔M行定期隨訪，術(shù)前癥狀均得到改善。

［1］Morrisy RT，Weinstein SL 主編.Lovell and winter's pediatric orthopaedics［M］.New York:Edition Philadelphia Lippincon，1990:703.

［2］王麗燕，史淑芳.經(jīng)口咽入路治療先天性顱底凹陷癥圍術(shù)期護理［J］.實用骨科雜志，2010，16(1):79 －80.

［3］苗驚雷，張朝躍，吳 松，等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路手術(shù)治療先天性顱底凹陷癥［J］.頸腰痛雜志，2006，27(4):277 －278.

［4］王紅峰.1例先天性顱底凹陷癥患者的術(shù)后護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(2):246.

［5］劉業(yè)玲.原發(fā)性顱底凹陷癥4例圍手術(shù)期護理［J］.齊魯護理雜志，2006，12(10B):2053.