郭大芬 周家梅 張永春 朱明蘭 王連紅

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心血管外科，貴州 遵義 563003）

主動脈夾層是指在主動脈中膜層中已有病變的基礎(chǔ)上，由于管腔內(nèi)壓力升高，使主動脈內(nèi)膜急劇破裂，血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁中層中流動，導(dǎo)致血管分層，進(jìn)而發(fā)生順行、逆行或者雙向性的夾層動脈瘤或夾層動脈瘤破裂，它是一種病情兇險、進(jìn)展快、死亡率極高的疾病[1]。這類患者中75%以上合并有高血壓[2]。因此，對于主動脈夾層患者控制血壓，在治療中顯得非常重要?，F(xiàn)將我科收治的動脈夾層患者控制血壓的護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

2007年7月～2011年2月我科共收治26例主動脈夾層患者，其中男性17例，女性9例，年齡為39～68歲，平均53.5～7.73歲。其中高血壓病23例，馬凡氏綜合征3例，血壓平均為135～191／85～115mmHg。收縮壓（154.96±14.38）mmHg，舒張壓（97.08±9.14）mmHg。26例患者中有3例拒絕手術(shù)，內(nèi)科保守治療，3例死亡（2例術(shù)前突發(fā)死亡，1例由內(nèi)科轉(zhuǎn)入急診手術(shù)中死亡），2例行Bentall加全主動脈置換加象鼻支架術(shù)，其余18例均行覆膜支架植入術(shù)。此方法是在介入、全麻、平臥、經(jīng)左或右股動脈減數(shù)造影透視指導(dǎo)下確定動脈瘤的部位和范圍，以及瘤頸的大小，導(dǎo)入主動脈覆膜支架在動脈瘤的近、遠(yuǎn)端入、出口處，達(dá)到曠置動脈瘤暢通血流的目的[3]。

2 護(hù)理

2.1 藥物的應(yīng)用

2.1.1 手術(shù)前應(yīng)用降壓藥，能使主動脈壁的壓力降低，防止夾層的發(fā)展和動脈瘤的破裂；術(shù)后用降壓藥，能有效抑制左心室的收縮力，使搏動性的張力下降，對于患者的恢復(fù)和防止再發(fā)動脈夾層起著重要的作用。本組患者入院后均遵醫(yī)囑首先給于硝普鈉調(diào)整血壓，按公斤體重×0.3[4]加入5%葡萄糖或生理鹽水中，運用微量泵持續(xù)靜脈泵入，使血壓維持在100～120／70～80mmHg。

2.1.2 要控制滿意的血壓，防止血壓忽高忽低，在應(yīng)用硝普鈉時，應(yīng)注意以下的問題：因硝普鈉稀釋后放置不穩(wěn)定，見光易分解，所以要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，劑量準(zhǔn)確、現(xiàn)配現(xiàn)用，12h更換且須避光，運用微量泵勻速靜脈泵入，起始劑量0.3～0.5μg／（kg·min），并依據(jù)血壓的變化來調(diào)整，最大劑量不超過10μg／（kg·min），最好是動脈血壓持續(xù)監(jiān)測；對硝普鈉敏感者，我們須泵對泵更換藥物，防止血壓驟然升高或降低給患者帶來危害，而影響病情的觀察；選擇深靜脈泵入，外周靜脈使用硝普鈉，一旦滲漏，易引起皮膚壞死，所以常選擇頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，使用時抽回血，保證藥物泵入靜脈中；每天更換穿刺處敷貼，嚴(yán)格無菌操作，并妥善固定，防止打折和脫落；因硝普鈉分解產(chǎn)生一種氰化物，對人體有害。為了防止氰化物蓄積中毒，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，超過72h，通知醫(yī)生是否更換其它的降壓藥，如硝酸甘油。如果對硝普鈉或硝酸甘油降壓效果不佳者，常選用酚妥拉明。在靜脈用藥的同時輔以口服用藥如酒石酸美托洛爾、馬來酸依那普利、左旋氨氯地平等等，在嚴(yán)密觀察血壓中，如果口服降壓有效，應(yīng)通知醫(yī)生逐漸減慢靜脈用藥的速度，直至停用。

2.2 疼痛的處理

2.2.1 疼痛是主動脈夾層主要的癥狀，疼痛本身會導(dǎo)致血壓升高，所以控制疼痛是控制血壓的重要措施之一。

2.2.2 遵醫(yī)囑吸氧，保證心、腦、腎等重要臟器的有效血流的灌注和氧合，減輕疼痛帶來的呼吸困難。

2.2.3 保持病室的安靜、適宜的溫度和濕度，給予絕對的臥床休息，適當(dāng)?shù)募覍倥惆?，能有效緩解因疼痛帶來的恐懼。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保證得到充分休息。

2.3 周圍血管搏動的觀察

2.3.1 由于主動脈分支受夾層血腫壓迫或內(nèi)膜撕裂，使其開口阻塞或缺如，引起一側(cè)橈動脈、頸動脈、股動脈搏動減弱或缺如從而使四肢血壓不一致所以術(shù)前測量四肢血壓，并作好記錄；術(shù)后仍要監(jiān)測兩側(cè)血壓，特別是對于Stanford B型動脈夾層患者在做支架植入術(shù)時封堵了左鎖骨內(nèi)動脈，左上肢血壓較低，需嚴(yán)密觀察左側(cè)動脈的搏動情況，末梢是否暖和，經(jīng)常詢問患者左側(cè)是否有疼痛發(fā)生，并告知患者及家屬。本組中有4例封堵了左鎖骨內(nèi)動脈，術(shù)后左上肢末梢循環(huán)均良好，未訴疼痛等不適。

2.3.2 檢查四肢動脈（橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈）以及頸動脈的搏動情況，觀察有無血栓形成，由于患者術(shù)中為股動脈穿刺，術(shù)后最初又常為臥床，所以我們要防止血栓形成，適當(dāng)協(xié)助其床上活動，尤其是四肢的活動，以病人能耐受為宜。本組手術(shù)后患者足背動脈均能捫及。

2.4 一般護(hù)理

2.4.1 保持病室環(huán)境安靜、舒適 由于此類患者大多病情危重，須24h專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁過多搬動，絕對臥床休息，如有檢查，盡量集中在一起，保證充分的休息，對血壓的控制也能起到一定的作用。

2.4.2 做好患者的生活護(hù)理 患者疼痛時大汗淋漓，要保持皮膚清潔，及時更換衣服，作好早晚的基礎(chǔ)護(hù)理，病情許可時，盡量滿足其需要；培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，保持大便通暢，避免增加胸腹壓力的活動，防止人為因素使血壓突然升高而加重病情。

3 小結(jié)

主動脈夾層患者大多發(fā)病急，進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，尤其是A型動脈夾層患者早期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率極高，據(jù)統(tǒng)計報告，其死亡率為20%[6]。而在圍手術(shù)期中血壓的控制是重點，能有效防止動脈瘤破裂，緩解疼痛。

[1]嚴(yán)明霞，李寧，陳玉華，等.主動脈夾層患者血壓控制治療的臨床護(hù)理體會[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23（6）：1443.

[2]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：823.

[3]Ehrlich MP，Dumfarth J，Schoder M，et.Midterm results after endovascular treatment of acute，complicated type B aortic dissection[J].Ann Thorac Surg.2010Nov，90（5）：1444-1448.

[4]徐宏耀，吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：296.

[5]張義輝，何平，賈平.主動脈夾層患者兩側(cè)腋溫監(jiān)測的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（7）：645.

[6]解基嚴(yán)，周清華.心胸外科學(xué)精要[M].第2版.天津：天津科技翻譯出版公司，2010：569.