倪梁燕 張世明

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，位于眼動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈之間，好發(fā)年齡50～60歲，女性多于男性，男女比例1∶4，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.47%～9.26%[1]，以大型和巨大型較多。動(dòng)脈瘤破裂后可發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，繼發(fā)腦血管痙攣，腦缺血，腦水腫等一系列病理改變，病死率和致殘率高。顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法[2]。現(xiàn)總結(jié)我院2006年1月～2010年12月20例頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者20例，男7例，女13例，年齡50～65歲，平均62.5歲。均經(jīng)DSA，CTA或MRA確診。

1.2 方法 術(shù)中均先暴露頸部頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，置絲帶留做臨時(shí)阻斷，再行額顳開顱術(shù)。顯微鏡下暴露視神經(jīng)，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和后交通動(dòng)脈，最后分離暴露動(dòng)脈瘤頸及其周圍結(jié)構(gòu)。15例磨除前床突。臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和后交通動(dòng)脈，穿刺針直接穿刺抽吸動(dòng)脈瘤減壓，待動(dòng)脈瘤塌陷后夾閉動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤夾閉前后用TCD分別監(jiān)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、后交通動(dòng)脈以及動(dòng)脈瘤體的血流變化。

1.3 結(jié)果 20例中，2例出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，4例出現(xiàn)輕偏癱，經(jīng)治療后均于3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。經(jīng)DSA檢查，動(dòng)脈瘤消失，頸內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前一日訪視病人，了解患者一

般情況，包括年齡，既往史，精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)情況，生命體征是否平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。訪視病人時(shí)應(yīng)主動(dòng)向家屬及意識(shí)清醒的患者詳細(xì)介紹手術(shù)目的，麻醉方法，大致手術(shù)經(jīng)過。

2.1.2 手術(shù)器械和物品的準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備常規(guī)開顱手術(shù)器械、用品外，還需準(zhǔn)備手術(shù)顯微鏡、磨鉆、銑刀、頭架、自動(dòng)牽開器、顯微手術(shù)器械（包括鑷子剪刀、各種型號(hào)顯微剝離子、粗細(xì)不同的吸引頭、尖頭腦壓板、動(dòng)脈瘤夾鉗、各種型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾、臨時(shí)阻斷夾）兩套吸引器、另備長(zhǎng)7＃針尖、直角鉗、絲帶、血管夾2枚、電視攝像系統(tǒng)等，并認(rèn)真檢查是否良好，確保術(shù)中正常使用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 麻醉配合 協(xié)助麻醉師連接血壓、心電監(jiān)護(hù)，觀察血氧飽和度和心率情況。建立兩條靜脈通路，協(xié)助麻醉師進(jìn)行股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，以及橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的穿刺，為病人導(dǎo)尿，所有這些侵襲性的操作均應(yīng)在全麻下進(jìn)行。

2.2.1.2 體位擺放 常規(guī)取仰臥位，翼點(diǎn)入路，頭偏向?qū)?cè)15°～30°，充分暴露頸部，協(xié)助醫(yī)生用頭顱固定架固定頭部，可有效減少開顱的震動(dòng)，保證手術(shù)操作的穩(wěn)定性。雙眼涂紅霉素眼膏 ，保護(hù)角膜；貼眼貼，防止消毒液灼傷角膜，外耳道用棉球填塞。

2.2.2 器械護(hù)士配合 應(yīng)充分知曉手術(shù)步驟，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣備齊所需器械及物品，嚴(yán)格無菌操作，集中精力根據(jù)電視同步畫面密切觀察手術(shù)進(jìn)程，做到器械傳遞準(zhǔn)確無誤，使手術(shù)者在顯微鏡下操作時(shí)眼睛不離開顯微鏡，以保證動(dòng)作的連續(xù)性。熟知各種動(dòng)脈瘤夾的型號(hào)，術(shù)前與主刀醫(yī)生溝通，了解動(dòng)脈瘤位置、大小、數(shù)目等，將最有可能用的夾子置于最方便的位置。密切觀察手術(shù)的進(jìn)展，若需臨時(shí)阻斷，每5min要提醒手術(shù)醫(yī)生 ，避免時(shí)間過長(zhǎng)影響腦部供血。術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)時(shí)，迅速連接探頭，為保證深部探測(cè)的準(zhǔn)確性，以及探頭不易折彎，將探頭輕輕置于新的細(xì)的金屬吸引頭管道中，微露頭端，尾端用少量骨蠟固定。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生拆除頭架包扎傷口，檢查患者瞳孔是否等大。待生命體征平穩(wěn)后，巡回護(hù)士同麻醉師 、手術(shù)醫(yī)生一道送患者至蘇醒室并交班。并于術(shù)后2～7d對(duì)患者進(jìn)行回訪，了解患者恢復(fù)情況。

3 小結(jié)

3.1 頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤手術(shù)難度大，危險(xiǎn)性高，配合工作的好壞會(huì)直接影響到手術(shù)成功與否。一旦動(dòng)脈瘤破裂出血，巡回護(hù)士和器械護(hù)士要鎮(zhèn)靜、保持清醒的頭腦，積極配合醫(yī)生和麻醉師，采取相應(yīng)的措施。

3.2 術(shù)中采用TCD監(jiān)測(cè)，觀察載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤體的血流頻譜變化，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾于最佳夾閉位置，避免動(dòng)脈瘤頸夾閉不全和載瘤動(dòng)脈狹窄的可能性。術(shù)前一日要提前預(yù)約。術(shù)中要保護(hù)探頭勿折，輕拿輕放。

3.3 頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤周圍解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，緊鄰前床突、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等，術(shù)中要保護(hù)好視神經(jīng)。使用磨鉆磨除前床突時(shí)，要去除腦表面帶線棉片，蓋上洗手護(hù)士事先剪的乳膠片來保護(hù)腦組織，避免帶棉卷在磨鉆上，便于清點(diǎn)帶棉。

3.4 醫(yī)生操作時(shí)隨時(shí)提醒周圍人員勿觸及手術(shù)床、顯微鏡、手術(shù)者及助手，以免影響手術(shù)的進(jìn)程。洗手護(hù)士妥善管理精密器械，顯微器械用時(shí)輕拿輕放，用后單獨(dú)放置，不能與開顱器械混放，防止尖部受損，術(shù)后要清洗干凈，上油保養(yǎng)，套上保護(hù)帽。顯微鏡等貴重儀器應(yīng)妥善管理，做好使用登記，用后歸位防止各線路扭曲，并用防塵罩遮蓋。動(dòng)脈瘤夾體積小且比較貴重，使用時(shí)防止丟失并做好記錄，術(shù)后要及時(shí)補(bǔ)充各種規(guī)格的動(dòng)脈瘤夾，并掌握常用代碼和型號(hào)。

[1]張世明.眼動(dòng)脈段頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（8）：473-475.

[2]胡新煥.顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（9）：823-824.