賈冰 郭煥菊 徐春梅

（吉林省微創(chuàng)外科研究所，吉林 長(zhǎng)春 130012）

小兒腹股溝斜疝（Indirect inguinal hernia）多因胚胎期睪丸下降過(guò)程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，新生兒期即可發(fā)病，是一種先天性疾病，男性多見(jiàn)，右側(cè)較左側(cè)多2～3倍，是小兒外科的常見(jiàn)病，其發(fā)病率為0.8%～4.4%[1]。腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊超高位結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，得到醫(yī)生及患兒家長(zhǎng)的認(rèn)可。目前，該手術(shù)方式已成為治療小兒腹股溝斜疝的首選。2006年1月～2009年12月我科行腹腔鏡下小兒疝囊超高位結(jié)扎術(shù)52例，效果良好，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒52例61側(cè)，男48例，女4例，男女之比為12∶1。其中右側(cè)斜疝45例，左側(cè)斜疝16例，臨床體檢發(fā)現(xiàn)52例58側(cè)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱性疝3側(cè)，年齡最小2歲，最大12歲，平均年齡39個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 全麻插管，患兒取頭低足高位，沿臍緣做5mm大小的切口，穿刺置入5mm Trocar，建立CO2人工氣腹。氣腹壓力維持在8～12mmHg，置入腹腔鏡，探查后于臍至恥骨中點(diǎn)，腹直肌穿刺置入5mm Trocar，插入無(wú)損傷鉗，在疝囊頸外上方稍外側(cè)做約0.2cm小切口，刺入尖嘴鉗，在腹腔鏡監(jiān)視下，沿內(nèi)環(huán)邊緣稍外側(cè)于腹膜前潛行至內(nèi)環(huán)下方進(jìn)入腹腔，經(jīng)下腹Trocar置入2-0不可吸收線(xiàn)，自?xún)?nèi)環(huán)處切口拉出線(xiàn)頭，再次刺入尖嘴鉗，沿內(nèi)環(huán)邊緣對(duì)側(cè)于腹膜前潛行至超過(guò)內(nèi)環(huán)下方前次出針處進(jìn)腹腔，拉出另一側(cè)線(xiàn)頭，內(nèi)環(huán)處打結(jié)，略上提小切口邊緣，將線(xiàn)結(jié)包埋于皮下，解除氣腹，術(shù)畢。

1.3 結(jié)果 所有病例均順利完成手術(shù)，每側(cè)手術(shù)時(shí)間7～15min，平均11.3min。術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后住院時(shí)間2～5d，平均2.7d。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥2例，疝囊積氣1例，皮下氣腫1例，無(wú)腹腔大血管及臟器損傷，無(wú)靜脈血栓形成、高碳酸血癥等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥均得到及時(shí)處理，預(yù)后良好。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)3年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 檢查準(zhǔn)備 常規(guī)血、尿、肝功能及凝血象檢查，小兒肢端采血困難者，如果選擇腹股溝部位采血，由于患兒哭鬧，可能造成疝內(nèi)容嵌頓，陰囊腫大，故應(yīng)注意保護(hù)陰囊，切勿誤傷。采血完畢，應(yīng)及時(shí)把脫出的疝內(nèi)容物還納、復(fù)位。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 臍部是放置腹腔鏡Trocar的主要通道，但臍部皺褶多，常有污垢和細(xì)菌存留，因此，術(shù)前臍部皮膚清潔是預(yù)防切口感染的重要措施之一。術(shù)前1d常規(guī)清潔消毒腹部、腹股溝區(qū)和會(huì)陰部皮膚，臍部重點(diǎn)清潔。先給予溫水濕化臍部5～10min，用棉簽輕輕擦拭后再用雙氧水擦拭，然后用清水清洗臍部2次，完畢后置一碘伏棉球于臍窩并固定，于次日手術(shù)前取出。清潔臍部時(shí)動(dòng)作宜輕柔，以免損傷臍部影響手術(shù)Trocar孔[2]。

2.1.3 胃腸道準(zhǔn)備 嬰幼兒術(shù)前禁飲食水4～6h，兒童禁飲食水6～8h；入手術(shù)室前排空大、小便，嬰幼兒可應(yīng)用小兒開(kāi)塞露協(xié)助，不需留置胃、尿管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 由于建立人工CO2氣腹以及術(shù)中采用頭低腳高體位，腹腔鏡手術(shù)對(duì)小兒循環(huán)、呼吸和內(nèi)環(huán)境的影響比常規(guī)手術(shù)更加明顯。因此，術(shù)后應(yīng)密?chē)?yán)觀察患兒神志及表情變化，或給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏，嚴(yán)密觀察呼吸和血氧飽和度，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.2 保持呼吸道通暢 患兒去枕平臥，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐和誤吸，防治因舌后墜引起窒息的發(fā)生。對(duì)呼吸道分泌物多的患兒應(yīng)及時(shí)清理分泌物，保持氣道通暢，注意觀察患兒呼吸頻率和節(jié)律，注意有無(wú)喉痙攣和喉頭水腫的發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)保持患兒安靜，減少耗氧量，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和激素類(lèi)藥物，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。本組病例中4例患兒發(fā)生嘔吐，經(jīng)及時(shí)處理后無(wú)窒息的發(fā)生。

2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 由于手術(shù)的對(duì)象是小兒，所以對(duì)家長(zhǎng)的術(shù)后護(hù)理尤為重要。術(shù)后注意保護(hù)好傷口，特別是嬰幼兒，不要讓孩子將覆蓋在傷口上的紗布抓掉；更不能因大小便弄臟紗布而污染傷口，造成傷口感染、化膿。手術(shù)后患兒應(yīng)取側(cè)臥位，并在會(huì)陰部墊條狀棉質(zhì)尿布，如果右側(cè)手術(shù)，應(yīng)讓患兒取左側(cè)臥位。

2.2.4 預(yù)防意外損傷 使用氯胺酮后有半數(shù)以下的患兒可發(fā)生躁動(dòng)，少數(shù)患兒出現(xiàn)幻覺(jué)、譫妄以及四肢不隨意運(yùn)動(dòng)[3]?；純嚎赡軙?huì)不自覺(jué)地拔除氧氣管、輸液管等。因此，應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行保護(hù)性約束，雙手進(jìn)行功能位固定，一旦躁動(dòng)發(fā)生，應(yīng)去除誘因，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)靜劑。本組病例中3例患兒出現(xiàn)躁動(dòng)，經(jīng)對(duì)癥處理后無(wú)意外損傷的發(fā)生。

2.2.5 腹部體征觀察 術(shù)后觀察患兒膀胱區(qū)情況，術(shù)后2～3h督促患兒自解小便，協(xié)助患兒坐起、側(cè)臥或站于床邊小便，避免膀胱過(guò)度鼓脹，不能自解小便。注意患兒有無(wú)腹痛、陰囊腫脹，腹部中小切口有無(wú)滲液等情況，患兒哭鬧不止，則腹壓增加、腹脹，要報(bào)告醫(yī)生，查明原因后再做處理。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 （1）疝囊積氣與皮下氣腫：疝囊積氣是由于術(shù)畢未完全排空腹腔內(nèi)CO2氣體所致；皮下氣腫是由于小兒腹壁薄，腹肌肌力弱，戳孔皮膚切口稍大，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或術(shù)中Trocar脫落所致；但因腹內(nèi)壓力低，氣腫范圍一般較小，術(shù)后可很快自行吸收[4]；（2）肩背疼痛：一般是人工氣腹注氣時(shí)使第7～12肋間神經(jīng)受到壓力刺激及膈肌向上移動(dòng)、伸展引起，按摩雙肩及背部，可緩解疼痛，必要時(shí)給予止痛藥物。疼痛癥狀一般在術(shù)后3～4d內(nèi)消失；（3）惡心、嘔吐：主要與CO2氣腹及麻醉藥物有關(guān)，護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后患兒取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；及時(shí)清除口鼻腔分泌物，避免誤吸；術(shù)后6h無(wú)惡心、嘔吐者，可先喝少量溫水，無(wú)不適可進(jìn)流食或半流食，1d后進(jìn)普食，進(jìn)食時(shí)應(yīng)少量多餐，忌產(chǎn)氣食物；（4）臟器損傷的觀察：多為空腔臟器損傷，如胃、腸道、膀胱等，其中以小腸損傷最為多見(jiàn)，表現(xiàn)為腹腔感染。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格控制患兒術(shù)前禁食水的時(shí)間；鼓勵(lì)患兒術(shù)前排尿；必要時(shí)，術(shù)前留置胃管、尿管；術(shù)后要嚴(yán)密觀察腹部情況、生命體征及全身情況，如患兒出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、心率加快、血壓下降等應(yīng)考慮有內(nèi)出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生處理；（5）復(fù)發(fā)：腹壓突然劇烈增加是引起復(fù)發(fā)的主要原因。出院時(shí)，向患兒家屬講解引起腹壓增加的因素，并盡量避免。

2.2.7 出院指導(dǎo) 出院時(shí)向患兒家長(zhǎng)講解注意事項(xiàng) 避免哭鬧及過(guò)度活動(dòng)；合理飲食，防止便秘；防止受涼和上呼吸道感染、咳嗽。

3 小結(jié)

小兒腹股溝斜疝多為先天性腹膜鞘突未閉所致，疝囊常與精索和睪丸附著緊密。小兒處于發(fā)育過(guò)程，所以手術(shù)時(shí)，多不需切除疝囊和修復(fù)腹股溝管后壁，僅需高位結(jié)扎疝囊。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，住院后環(huán)境適應(yīng)能力差，心理護(hù)理的優(yōu)劣直接影響患兒的治療效果[5]。術(shù)前悉心進(jìn)行心理溝通，術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)、注意保持呼吸道通暢、做好基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防意外損傷的發(fā)生、加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理、正確的康復(fù)指導(dǎo)，力爭(zhēng)獲得患兒和家長(zhǎng)的積極配合，是減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到最佳治療效果的保證。

[1]李正，王慧貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：527.

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[3]黃忠清，何翠香.小兒氯胺酮麻醉術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué)，2001，29（2）：265-268.

[4]李慶浩.微型腹腔鏡手術(shù)在小兒外科的臨床應(yīng)用[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（8）：617-620.

[5]劉海燕.住院兒童的心理護(hù)理[J].中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志，2004，（3）：268.