張國英，吳少龍

(1.華南師范大學(xué)公共管理學(xué)院，廣東 廣州 510006;2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/流動人口衛(wèi)生政策研究中心，廣東 廣州 510080)

流動人口醫(yī)療保障參保條件研究
——廣州市的案例分析

張國英1，吳少龍2

(1.華南師范大學(xué)公共管理學(xué)院，廣東 廣州 510006;2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/流動人口衛(wèi)生政策研究中心，廣東 廣州 510080)

從政府是否為流動人口提供了可參加醫(yī)療保障的適宜條件入手，對流動人口參加醫(yī)療保障必須具備的可及性、可負擔(dān)性、適用性、便攜性等四個要素進行理論分析，并運用該理論框架對廣州市進行案例研究，結(jié)果表明，流動人口參加基本醫(yī)療保障的框架條件基本具備，但離人人享有醫(yī)療保障的目標還相距甚遠。

醫(yī)療保障 流動人口 可及性 可負擔(dān)性 便攜性

中國的醫(yī)療保障制度以地區(qū)為基礎(chǔ)①Xiaojiang Hu，Sarah Cook and Miguel A.Salazar.Internal migration and health in china.The Lancet，2008，372(9651):1717－1719.，新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌單位，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險則以地級市為統(tǒng)籌單位。在市場化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化的發(fā)展過程中，大量農(nóng)民工出外打工，既沒有參加輸入地的醫(yī)療保障，也沒有參加輸出地的醫(yī)療保障②參見李孜、楊潔敏:《我國城市流動人口醫(yī)療保障模式比較研究》，載《人口研究》2009年第3期;郭久輝等:《農(nóng)民工成惠普盲區(qū)》，載《瞭望》2007年第47期;王世玲:《農(nóng)工民主黨提案:以農(nóng)民工醫(yī)保促醫(yī)保城鄉(xiāng)銜接》，載《前進論壇(健康中華)》2008年第2期。，形成醫(yī)療保障的盲點。2006年3月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，中央和地方一起抓農(nóng)民工醫(yī)療保障問題，要求各地不得以戶籍為由阻礙農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險，使農(nóng)民工醫(yī)療保險參保率有了大幅度提升。2006－2009年人力資源和社會保障發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2006年末參加基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為2367萬人，2007年增加764萬人，2008年增加1135萬人，2009年末參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為4335萬人，只比上年末增加69萬人。而2009年度全國農(nóng)民工總量為22978萬人，有基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工僅占18.87%。

我國醫(yī)療保障主要采取德國式的社會醫(yī)療保險模式，除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是強制性參加外，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保都采取自愿方式，專門針對流動人口的醫(yī)療保障也是如此。凡自愿性的醫(yī)療保障都存在參保者的逆向選擇問題，即使不存在任何參保的障礙，一些疾病風(fēng)險較小的個體也不會參加醫(yī)療保險。本文主要考慮針對流動人口的醫(yī)療保障制度是否合理，即政府和社會是否提供了流動人口有意愿即可參保的適宜條件。

一、流動人口參保條件的理論分析

流動人口作為整個社會人群的一部分，具有無本地戶籍、非正規(guī)就業(yè)、收入低等特點，但其區(qū)別于其他人群的根本特點是流動性較高。因此，對于流動人口適用醫(yī)療保障條件的分析，仍需從醫(yī)療保障的一般理論出發(fā)，然后再結(jié)合高流動性加以討論。

(一)醫(yī)療保障的可及性

在商業(yè)醫(yī)療保險中，醫(yī)療保險市場不存在任何社會身份障礙，個體只要有支付能力，就可以自由地購買醫(yī)療保險。醫(yī)療保險公司只要能夠贏利，就可以設(shè)計并出賣任何險種。但社會醫(yī)療保險不同，限于組織能力、收入評估能力和人群特征，它總是針對特定群體。也就是說，參加某個社會醫(yī)療保險項目，需要參保人符合某種資格要求。本文把這種資格要求稱為醫(yī)療保障的可及性。在中國建立的三大基本醫(yī)療保障中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的適用對象是城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位的職工或具有穩(wěn)定勞動關(guān)系的員工，而在城市流動的農(nóng)民工多從事非正規(guī)就業(yè)和靈活就業(yè)中的苦、臟、累、險的工種，不具有穩(wěn)定勞動關(guān)系，有資格參加的人很少。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障覆蓋的是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，沒有當(dāng)?shù)貞艏牧鲃尤丝谝话悴痪邆鋮⒈ＹY格。極少數(shù)開明的地方允許流動人口參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。輸出地新農(nóng)合非常符合農(nóng)民工的身份特征，對于流動人口中的農(nóng)民工是可及的，但在下文要討論的適用性方面存在嚴重缺陷。當(dāng)然，也有一些地方允許流動人口參加當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合。專門為流動人口設(shè)計的醫(yī)療保險計劃其可及性不存在問題，甚至就是為了解決流動人口參保資格問題而專門設(shè)計的，目前已經(jīng)形成了上海、成都的綜合保險模式;深圳的門診住院統(tǒng)籌模式和北京、天津、東莞的大病統(tǒng)籌模式。在可及性方面，隨著醫(yī)保政策的演化和地方的創(chuàng)新，流動人口基本上有資格參加至少一種醫(yī)療保險，其健康權(quán)益初步得到了保障。

(二)醫(yī)療保障的可負擔(dān)性

允許流動人口參加輸入地的醫(yī)療保障后，流動人口能否負擔(dān)得起醫(yī)療保障的籌資費用呢?我國醫(yī)療保障的原則是“低費率、廣覆蓋、保大病、保當(dāng)期”，即使對普通人群而言是低費率的要求對于收入微薄的農(nóng)民工來講，也存在是否負擔(dān)得起的問題。根據(jù)人保部的統(tǒng)計，農(nóng)民工的平均工資約1400元①人保部:《農(nóng)民工工資月均約1400元》，2009－09－09，中新網(wǎng)，http://news.qq.com/a/20090909/001460.htm。，這僅是針對正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工的統(tǒng)計值，非正規(guī)就業(yè)或靈活就業(yè)人員可能要低得多，有的甚至不過數(shù)百元。糊口之外，農(nóng)民工還要寄錢養(yǎng)家，可支配收入其實已所剩無幾。這種情況下，高的參保費用可能是他們參加醫(yī)療保障的一道障礙。城鎮(zhèn)職工的個人繳費率一般是本人工資收入的2%，以平均工資計農(nóng)民工每月要交納醫(yī)保費28元，年繳費336元，這對于收入很低的農(nóng)民工而言并不是可以忽略不計的零頭。相形之下，新農(nóng)合的繳費水平就要低很多。新農(nóng)合起初要求農(nóng)民個人繳費每年不低于10元，當(dāng)籌資總額達到150元時，農(nóng)民個人負擔(dān)部分也不過是每人每年30元。由于新農(nóng)合受到中央和地方財政大量資助，其對于流動人口的費用可負擔(dān)性較好。不過，如果參加輸入地的新農(nóng)合，一些地區(qū)要求流動人口負擔(dān)財政補貼部分。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障如果允許流動人口參保，其籌資水平中的個人負擔(dān)部分在每年60－330元之間，對于農(nóng)民工及其家屬而言仍然是不輕松的。針對農(nóng)民工的專門醫(yī)療保險計劃有著不同的籌資水平，北京以全市職工平均工資的60%作為基數(shù)繳納2%，深圳市勞務(wù)工個人只需每月繳納4元，上海和成都以全市職工平均工資的60%作為基數(shù)繳納12.5%和20%的綜合保險費，無論如何都顯得比較高。流動人口是低收入群體，對醫(yī)療保障費用比較敏感，低費率是他們參加醫(yī)療保障的重要因素。深圳遠高于其他城市的75%非戶籍人口參保率②詳見李孜、楊潔敏:《我國城市流動人口醫(yī)療保障模式比較研究》。，已經(jīng)說明了醫(yī)?？韶摀?dān)性的重要性。

(三)醫(yī)療保障的適用性

醫(yī)保適用性指醫(yī)保能夠有效減輕疾病的財務(wù)負擔(dān)、提高衛(wèi)生服務(wù)在價格上的可及性。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險由于費率高，其醫(yī)保待遇也較好，參保人可享受門診、住院及定點藥店購買非處方藥物等待遇，住院服務(wù)報銷比例也較高。對流動人口而言，新農(nóng)合可能是所有醫(yī)療保障項目中適用性最差的。它實行“原籍參合、原籍報銷”的辦法，出外打工的流動人口如果在外就醫(yī)，需要得到戶籍所在地醫(yī)療和醫(yī)保機構(gòu)的批準。在外地就醫(yī)后，回到戶籍所在地的報銷比例也往往較低。加之報銷過程手續(xù)繁瑣和代價高昂，得不償失的新農(nóng)合對于常年外出打工者很不適用。針對農(nóng)民工的專門醫(yī)療保險計劃在適用性方面則是良莠不齊。深圳市的門診起付線是90元，住院起付線按醫(yī)院等級在100－500元之間，能夠有效分擔(dān)流動人口的醫(yī)療保障費用，減輕流動人口因疾病產(chǎn)生的財務(wù)負擔(dān)。上海的起付線近3000元，流動人口住院費用一般達不到這個標準，可能起不到有效分散疾病財務(wù)風(fēng)險的作用。

(四)醫(yī)療保障的便攜性

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險主要以地級市為統(tǒng)籌單位，北京、上海、天津三個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)進行統(tǒng)籌，這導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金有數(shù)百個。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險也是如此。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌層次更低，以縣(區(qū))級為統(tǒng)籌單位，約有近3000個新農(nóng)合基金。流動人口在某個統(tǒng)籌基金轄區(qū)內(nèi)獲得可及、可負擔(dān)、適用的醫(yī)療保障，可能還沒來得及享受醫(yī)保待遇，就流動到了另一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)。在新統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，如果原有醫(yī)療保障不能發(fā)揮作用，他就需要退保并參加新的醫(yī)療保障。這樣，參加最初的醫(yī)療保障就變得毫無意義。當(dāng)流動人口的流動性非常強時，在任何一個統(tǒng)籌區(qū)域的患病概率都相對變小，進一步降低了流動人口參加醫(yī)保的可能性。因此，便攜性作為流動人口參保的特有條件，需要值得特別關(guān)注。只有使醫(yī)療保障具有便攜性，才能使前述醫(yī)療保障的可及性、可負擔(dān)性和適用性產(chǎn)生“化學(xué)反應(yīng)”，大幅度提高流動人口的醫(yī)療保障覆蓋率，使流動人口有望實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”。

二、廣州市流動人口醫(yī)療保障案例研究

截至2010年底，廣州市總?cè)丝跀?shù)達1400萬，其中登記在冊流動人口數(shù)已突破700萬，占廣州人口總數(shù)50%左右。選取廣州市作為實證分析的對象，除了資料可得的便利性外，更重要的原因是廣州市是中國最發(fā)達的大都市之一，具有大規(guī)模的流動人口和較充裕的財政資源，在解決流動人口醫(yī)療保障方面具備基本條件。

(一)流動人口衛(wèi)生服務(wù)需要與利用

根據(jù)凌莉等對廣州市流動人口的調(diào)查研究，被調(diào)查者中認為目前健康狀況一般或差的比例為37.3%(438/1175)。1193名調(diào)查對象中，共有93人次在最近兩周出現(xiàn)傷病，兩周患病率為78.0‰，低于廣州市居民的92.8‰。流動人口兩周就診率為54.5‰，遠低于廣州市居民的178‰，應(yīng)就診而未就診率(57.3%)高于廣州市居民(46.2%)。流動人口過去一年的住院率為15.1‰，遠低于廣州市居民的31.2%，應(yīng)住院而未住院率(28.0%)高于廣州市居民(17.3%)①凌莉、劉軍、韓璐等:《廣州市農(nóng)村流動人口衛(wèi)生服務(wù)需求與利用分析》，載《華南預(yù)防醫(yī)學(xué)》2006年第2期。。數(shù)據(jù)表明，流動人口健康狀況好于城市居民，衛(wèi)生服務(wù)需要較低，但衛(wèi)生服務(wù)利用情況較城市居民差很多。

(二)醫(yī)療保障可及性

2008年9月1日實行的《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》指出，跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。流動人口只要在廣州市行政區(qū)域內(nèi)具有正式勞動關(guān)系，成為在職職工，就可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。根據(jù)《印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的適用范圍不包括非本市戶口的流動人口。廣州市2004年出臺的《關(guān)于建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》并沒有提出廣州市新農(nóng)合的適用對象，而是默認了中央和省對新農(nóng)合適用對象的界定。由于地方財政對新農(nóng)合大量補貼，廣州并不允許非戶籍人口參加本地新農(nóng)合。實際上除了極少數(shù)地區(qū)有條件讓流動人口參加新農(nóng)合外，絕大多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合都拒絕流動人口。2009年發(fā)布的《關(guān)于非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》是廣州市專門針對流動人口建立的醫(yī)療保險計劃，指出與本市用人單位建立勞動關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(“職工醫(yī)保”)或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(“住院保險”)，并同時參加重大疾病醫(yī)療補助。對于流動性較大的外來從業(yè)人員，用人單位也可為其參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(以下簡稱“外來從業(yè)人員醫(yī)?！?，同時參加重大疾病醫(yī)療補助。用人單位可為其外來從業(yè)人員參加本市補充醫(yī)療保險。相對于其他流動人口比較集中的城市，廣州市流動人口醫(yī)療保障步伐相對比較緩慢，但已經(jīng)建立了從業(yè)流動人口可及的醫(yī)療保障體制，并且不斷完善。

(三)醫(yī)療保障可負擔(dān)性

參加外來從業(yè)人員醫(yī)保的人員其費用由用人單位繳納，其醫(yī)療保障的可負擔(dān)性應(yīng)該不存在任何問題。此外，用人單位應(yīng)當(dāng)同時按上年度本市單位職工月平均工資0.26%的標準，為其外來從業(yè)人員繳納重大疾病醫(yī)療補助金，還可以按上年度本市單位職工月平均工資0.5%的標準，為其外來從業(yè)人員繳納補充醫(yī)療保險費。由于用人單位承擔(dān)了全部繳費義務(wù)，其是否覆行參保職責(zé)對于流動人口參加醫(yī)療保障具有決定性影響。

(四)醫(yī)療保障適用性

參加外來從業(yè)人員醫(yī)保并足額繳納醫(yī)保費的外來從業(yè)人員從繳費的次月起按相應(yīng)規(guī)定享受住院、門診特定項目、指定慢性病、普通門診和重大疾病醫(yī)療補助待遇。門診在基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診所支付的比例為55%，在其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診所支付的比例是40%。住院醫(yī)療待遇起付標準為一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元，基本醫(yī)療費用共付段統(tǒng)籌金支付比例為一級醫(yī)院72%、二級醫(yī)院68%、三級醫(yī)院64%。由于流動人口的繳費水平低，所以其償付水平也相應(yīng)較低。但外來從業(yè)人員住院補償?shù)钠鸶毒€比較低，比較符合流動人口的就醫(yī)費用特點?？傮w看，廣州市流動人口醫(yī)療保障對于分散疾病財務(wù)風(fēng)險、提高醫(yī)療服務(wù)的可及性具有較強的作用，體現(xiàn)了廣州市作為富裕地區(qū)應(yīng)有的醫(yī)療保障水平，是合乎流動人口醫(yī)療需求的制度設(shè)計。

(五)醫(yī)療保障便攜性

2010年1月，人社部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合出臺《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》，要求各地盡快制定相應(yīng)管理辦法，不得以戶籍為由拒絕流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。這方面，廣州走在前列，早在2007年就印發(fā)《廣州市各統(tǒng)籌區(qū)間流動醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)管理的操作辦法》(以下簡稱《辦法》)，解決本市戶籍參保人員在本市各醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)之間流動的基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)問題。《辦法》規(guī)定，參保人在不同統(tǒng)籌區(qū)之間流動，醫(yī)療保險待遇及標準按接收地政策規(guī)定執(zhí)行。參保人在一個社保年度內(nèi)在轉(zhuǎn)出地發(fā)生的統(tǒng)籌醫(yī)療費不轉(zhuǎn)入接收地累計，統(tǒng)籌醫(yī)療費用在接收地重新累計。參保人在轉(zhuǎn)出地暫停參加醫(yī)療保險并在接收地參保，當(dāng)月的醫(yī)療保險待遇在轉(zhuǎn)出地享受。參保人在不同統(tǒng)籌區(qū)之間流動，其醫(yī)療保險繳費年限累計計算，個人帳戶儲存額合并使用。但目前，廣州市并沒有出臺實現(xiàn)中央轉(zhuǎn)移接續(xù)文件的辦法和細則，正在等待廣東省出臺相關(guān)政策。在實際執(zhí)行中，對流動人口醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移接續(xù)是“許進不許出”，并沒有實質(zhì)性提高廣州流動人口醫(yī)療保障的便攜性。

(六)醫(yī)療保障覆蓋率

根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查廣州市外來農(nóng)村流動人口衛(wèi)生服務(wù)需求與利用定量研究報告，2003年11月至2004年3月調(diào)查期間，廣州市流動人口享有各種醫(yī)療保障的比例為32%，主要是工傷保險和勞保醫(yī)療。上述結(jié)果可能存在偏差，因為它只涉及在業(yè)人群。根據(jù)2005年廣州市1%人口抽樣數(shù)據(jù)，參加廣州市基本醫(yī)療保險的流動人口只占流動人口總數(shù)的16.2%。不過本數(shù)據(jù)也存在不足，沒有考慮流動人口參加基本醫(yī)療保險以外的險種。根據(jù)廣州市勞動保障局2009年在全市勞動保障工作會議上的報告，2008年廣州全市參加醫(yī)保人數(shù)為605萬人，全市常住人口約780萬，平均參保率約為78%;與此同時，約有95萬農(nóng)民工參加醫(yī)保，農(nóng)村從業(yè)人員約294萬，參保率為32%?？傮w看，廣州市流動人口醫(yī)療保障在參保條件方面取得了進步，基本的要素已經(jīng)具備，但流動人口人人享有醫(yī)療保障、實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標還遠未實現(xiàn)。

三、討論與結(jié)論

短短十年間，尤其是自2003年以來，中國的醫(yī)療保障覆蓋率發(fā)生了巨大的增長。這恐怕與中國國家的意愿和能力變化有著密切的關(guān)系①王紹光:《政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平》，載《中國社會科學(xué)》2005年第6期。。一方面，以建設(shè)社會主義和諧社會為標志，中國的公共政策由經(jīng)濟政策轉(zhuǎn)向社會政策，中國的領(lǐng)導(dǎo)人和決策開始注重民生和社保。另一方面，分稅制以來中央和地方的財政汲取能力提高，高速增長的財政收入為發(fā)展醫(yī)療保障創(chuàng)造了條件，使各級財政有能力投入巨額資金，打造新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，努力實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標。

作為中國社會轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物，數(shù)以億計的流動人口在城鄉(xiāng)之間流動，其帶來的問題是人類歷史上從未有過的挑戰(zhàn)。流動人口醫(yī)療保障問題即是其中之一。解決流動人口醫(yī)療保障問題，是對中國的國家能力和智慧的又一次考驗，因為它不只是錢的問題，更多的是以人為本和民生關(guān)懷下自我突破的制度創(chuàng)新問題。從廣州的案例看，流動人口參加基本醫(yī)療保障的框架條件基本具備，但離人人享有醫(yī)療保障的目標還相距甚遠。我們需要不斷細化、完善和提升與流動人口相關(guān)的醫(yī)療保障制度條件，攜手流動人口一起走向全民醫(yī)保。

張國英(1981—)，女，福建惠安人，社會學(xué)博士，華南師范大學(xué)公共管理學(xué)院講師。

教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目“流動人口基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題研究”(10YJC630378)

2010－05－02

D632.1

A

1000－5455(2011)03－0138－04

【責(zé)任編輯:王建平，于尚艷】