孫月秀

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇 阜寧 224400)

近年來隨著冠心病發(fā)病率的增高，急性心梗呈上升趨勢，急性心梗是心內(nèi)科常見的急、重癥之一，本病死亡率較高。靜脈溶栓治療能夠盡早開通冠脈梗死相關血管，是一種積極有效的治療措施，其費用低廉，方法簡易。但易產(chǎn)生并發(fā)癥，如能早期發(fā)現(xiàn)、及時護理，對疾病的轉歸至關重要?，F(xiàn)將我院急性心梗尿激酶溶栓治療的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組48例心?；颊?，選擇均符合溶栓治療適應癥［1］，男38例，女10例，年齡39～75歲，平均年齡62歲。梗死部位:前壁19例，廣泛前壁6例，下壁9例，下壁+后壁14例。

1.2 入選標準［2］:①患者有典型的心肌缺血性的胸悶、胸痛持續(xù)30min以上，且舌下含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖至少2個相鄰導聯(lián)S－T段抬高，肢導聯(lián)﹥0.1 mV，胸導聯(lián)﹥0.2 mV;③發(fā)病時間在12 h以內(nèi);④無溶栓禁忌癥。

1.3 用藥方法

1.3.1 靜脈溶栓方法:應用溶栓藥物前即刻嚼服阿斯匹林300 mg，以后100 mg/d長期口服。用尿激酶150萬U溶于生理鹽水100 mL中30 min內(nèi)滴完，低分子肝素5000 U腹壁皮下注射q 12 h，持續(xù)5～7 d。

1.3.2 療效判斷標準:經(jīng)溶栓劑溶栓后符合下列指標者，判斷為血管再通，①主要指標為開始應用溶栓劑2 h內(nèi)或任何一個30 min間期內(nèi)，前后心電圖比較，抬高的ST段后者較前者回落≥50%;CK或CK－MB酶峰提至距發(fā)病后的14 h以內(nèi);②次要指標為開始治療后胸痛迅速顯著的減輕(70%以上)或完全緩解;開始治療2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。

2 結果

經(jīng)尿激酶早期靜脈溶栓治療(發(fā)病在0.5～6 h內(nèi))后，判斷為再通38例，占79%，皮膚黏膜瘀點、瘀斑4例，便血2例，心律失常23例。所有患者溶栓治療后都治愈好轉出院，無1例死亡。

3 護理體會

3.1 溶栓治療前的護理

3.1.1 心理護理:心梗作為一種身心疾病，心里狀況的好壞直接影響疾病的發(fā)生和轉歸。心?；颊咔榫w波動導致心律、血壓和心功能的變化，已引起國內(nèi)很多學者的關注，焦慮占心理障礙的80%，已被列為引起住院心梗患者并發(fā)癥的常見危險因素之一。焦慮、緊張、煩躁等負性情緒可加重心絞痛發(fā)作、促使心梗面積擴大，誘發(fā)心律失常、心衰、心源性猝死等心臟并發(fā)癥從而惡化心梗的預后，所以，做好患者的心理護理非常重要。一方面，進行各項護理操作要輕、穩(wěn)、準、熟練、規(guī)范，使患者產(chǎn)生信賴感、安全感;另一方面，護士要多關心體貼、安慰病人，為患者建立一個整潔舒適的環(huán)境，創(chuàng)造良好的氣氛，耐心細致解釋病情，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人有良好的心理狀態(tài)主動配合治療、護理。

3.1.2 溶栓治療前的準備:①急性心梗病人住院后應絕對臥床休息，病室保持相對安靜，予吸氧、心電監(jiān)護、心電圖檢查。床旁備呼吸機、除顫器等搶救物品和急救藥品，并保持其完好應急狀態(tài)。②迅速建立兩條靜脈通路，選用留置針保持靜脈通道通暢。一條作為溶栓或急救藥物使用的備用通路;另一條通路方便多種藥物液體的輸入。③由于心梗發(fā)生6h內(nèi)為溶栓治療的黃金時間，所以病人入院后護士立即協(xié)助醫(yī)生取得簡短而又詳細的病史，來確定是否溶栓治療的適應癥及禁忌癥［3］。④采集血標本，查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、心肌酶譜、血型等。

3.2 溶栓治療中的護理

3.2.1 按醫(yī)囑迅速、準確、安全地將溶栓藥物輸入。用輸液泵調(diào)節(jié)滴速，尿激酶需在半小時內(nèi)滴完，調(diào)節(jié)滴速為200 mL/h。護理人員在注射溶栓藥物時要觀察注射部位，保證針頭在血管內(nèi)以防藥液外漏。

3.2.2 觀察療效:在滴完尿激酶的30 min、1 h、2 h分別做心電圖，并在入院后2、4、8、12、24 h 分別抽血查心肌酶、肌紅蛋白，以了解酶峰時間［4］。

3.2.3 在溶栓過程中，密切觀察患者生命體征變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。如前壁心梗者由于血液中兒茶酚胺水平較高，患者可出現(xiàn)快速室性心律失常，甚至發(fā)生室顫;下壁、后壁心梗者，由于迷走神經(jīng)反射作用，常發(fā)生竇房阻滯及房室傳導阻滯等緩慢心律失常，并伴有血壓下降，因此需持續(xù)心電監(jiān)護，了解心電動態(tài)變化，并準備抗心律失常藥物及除顫、體外起搏等，隨時搶救。

3.3 溶栓治療后的護理

3.3.1 胸痛的觀察與評估:持續(xù)胸痛常是心梗病人及再梗病人的主訴。而胸痛的明顯緩解或消失是溶栓再通的主要臨床評價指標。胸痛的程度、性質(zhì)、部位變化等是護理觀察的重要內(nèi)容，?？芍庇^判定患者病情的變化。許多患者在治療初期有劇烈胸痛，血栓溶解后，胸痛可在2 h內(nèi)基本緩解或消失，應經(jīng)常詢問病人的自覺癥狀，進行評估。

3.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理:①觀察出血傾向，尿激酶溶栓治療心梗約11%患者出現(xiàn)出血［5］，是溶栓治療最常見的并發(fā)癥，各系統(tǒng)都有出血的可能。在溶栓期間要監(jiān)測病人的凝血功能，嚴密觀察病人皮膚、黏膜變化，有無血尿、嘔血、黑便或咯血，特別要注意神志及瞳孔的變化，防止嚴重并發(fā)癥顱內(nèi)出血的發(fā)生。進行各種穿刺時要延長局部壓迫止血時間，對于危及生命的出血，護士要做好搶救配合，同時終止溶栓治療。②再灌注心律失常，再灌注心律失常雖是冠脈再通的一個臨床指征，但再灌注時損傷心肌細胞，易出現(xiàn)各種心律失常，溶栓后2～3 h內(nèi)發(fā)生率最高。多表現(xiàn)為室早等，也有出現(xiàn)惡性心律失常的危險，如搶救不及時可導致猝死。溶栓患者必須連續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，及早治療。一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時行電除顫。③低血壓心梗時，心臟泵血功能的下降、擴冠藥的使用、血容量的減少、劇烈的胸痛等均可引起低血壓，甚至休克。故應嚴密監(jiān)測血壓的變化，在溶栓進行的30 min內(nèi)，每10 min測量1次;溶栓結束3 h內(nèi)，每30 min測量1次;之后每1 h測量1次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情可延長測量間隔時間。注意病人可能有的休克早期表現(xiàn)如煩躁、面色蒼白、四肢冰冷、出汗等，及早發(fā)現(xiàn)異常，及早予升壓、擴容等治療。④溶栓后再梗死，溶栓成功后，冠狀動脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故應注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時間、部位、性質(zhì)及心律失常情況和心電圖改變等，及時向醫(yī)生匯報并配合搶救。

4 討論

經(jīng)靜脈溶栓療法是挽救心?；颊呱淖詈唵慰尚械姆椒?，可在基層醫(yī)院推廣應用。“時間就是心肌”這一概念已被普遍接受，早期及時溶栓可以挽救缺血和瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善心臟功能，降低死亡率。溶栓治療的開展，使急性心梗的病死率從30%下降到大約10%，溶栓療法能發(fā)揮最大作用時間是胸痛發(fā)生后6 h以內(nèi)，溶栓時間越早冠脈再通率越高，爭取搶救時間是溶栓成功的基礎，積極有效的護理是溶栓成功的關鍵。護士應迅速建立靜脈通路，盡快準備溶栓藥物，按醫(yī)囑準確輸入溶栓藥物，同時必須熟悉尿激酶的藥物性能、治療禁忌癥及適應癥，掌握溶栓方法、溶栓的有效指征，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)溶栓的不良反應及并發(fā)癥，及時處理，提高溶栓的安全性，從而提高心梗患者的生存率和生活質(zhì)量。

［1］中華心血管雜志編委會.急性心肌梗死和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):706 －709.

［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:283－297.

［3］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:157.

［4］賈學芝.早期溶栓與整體護理對急性心梗預后的觀察［J］.職業(yè)與健康，2002，18(1):152.

［5］黃先勇.急性心梗院前溶栓治療的初步指標［J］.中華心血管病雜志，2001，22(1):17 －19.