張小林

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225000)

腦脊液經(jīng)顱前窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔，稱之為腦脊液鼻漏［1］。腦脊液鼻漏患者多在5～7 d內(nèi)自愈［2］，當顱底骨質(zhì)缺損時不易自愈，超過半月時即應行手術(shù)治療。手術(shù)時應修補硬腦膜，堵塞顱底骨折缺損封閉開放的瘺道，以往對此類患者往往采取開顱修補手術(shù)治療，1981年Wigand首先報告經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補術(shù)并獲成功。我科2007至2010年采用鼻內(nèi)鏡技術(shù)為15名腦脊液鼻漏患者成功地進行了修補術(shù)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者15例，男12例，女3例，年齡27～45歲，病史最短2月，最長23月，一側(cè)漏液9例，雙側(cè)漏液6例，術(shù)前均行鼻腔漏出液糖定量檢測﹥1.7 mmol/L，鼻內(nèi)鏡檢查及CT、MRI檢查確定漏孔的位置，均在全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補術(shù)。術(shù)中取患者大腿外側(cè)的肌筋膜、肌肉覆蓋漏孔，下面敷以明膠海綿加固術(shù)區(qū)，鼻腔內(nèi)填塞碘仿紗條，2周后抽除。其中2例漏孔＞5 mm的患者術(shù)中植入了鈦板，避免了術(shù)后的再次復發(fā)。術(shù)后常規(guī)靜脈使用足量能透過血腦屏障的抗生素1周預防感染，甘露醇降壓，并使用緩瀉劑防便秘。

2 結(jié)果

15例患者平均住院14 d，術(shù)后隨防3月～1年，均1次修補成功，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，成功率100%。

3 護理體會

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理疏導:14例患者系繼發(fā)性的腦脊液漏患者，1例為先天性的腦脊液漏，12例有顱腦手術(shù)史，2例有鼻內(nèi)鏡手術(shù)史。再次手術(shù)對患者的心理、生理產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，患者擔心再次手術(shù)的預后，再加上經(jīng)濟的負擔，往往會出現(xiàn)焦慮、憂郁等不良心理。這種精神上的刺激會通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，增加腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，引起血壓升高、心率增快［3］，并使各器官的功能狀態(tài)受到影響，可能會對手術(shù)的效果和術(shù)后的康復產(chǎn)生影響。護理人員應善于觀察患者的心理和情緒，耐心地傾聽患者的傾訴，向患者及家屬介紹鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點，介紹成功的病例，幫助患者消除心理顧慮，樹立信心，建立主動配合治療和護理的樂觀心理，使其處于接受治療和護理的最佳心理狀態(tài)。

3.1.2 一般護理:指導患者半臥位休息，使顱內(nèi)組織在重力的作用下封閉漏口，減少腦脊液從鼻腔流出。防感冒，保持鼻腔清潔，禁止鼻腔滴藥、沖洗、擤鼻、挖鼻等，以免逆行感染。限制飲水量和食鹽的攝入，增加纖維素的攝入，以促進排便。

3.1.3 術(shù)前檢查:術(shù)前配合做好全麻手術(shù)的常規(guī)檢查如血、尿常規(guī)，凝血功能、肝、腎功能，胸片、心電圖等，并積極配合做好鼻腔漏出液糖定量檢測，鼻內(nèi)鏡、CT、MRI等漏孔定位的?？茩z查。

3.1.4 術(shù)前處置:術(shù)前1日剪除患者鼻腔的鼻毛，可用鼻腔電動剃毛器先剪除鼻腔的大部分鼻毛，再用眼科鈍頭小剪刀剪除殘留的鼻毛，以保持手術(shù)時術(shù)野的清晰。操作時避免損傷鼻黏膜，以減少感染的機會。男性患者需剃須。對需大腿外側(cè)取皮的患者進行外科準備，清洗、去汗毛、消毒、包裹。術(shù)中需植入鈦網(wǎng)中，與供應商做好聯(lián)系。術(shù)日晨按全麻手術(shù)常規(guī)準備，禁食12 h，禁飲4 h，測體溫，備齊術(shù)中所需的一切用物與手術(shù)室人員做好交接。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理:全麻清醒6 h后給予半臥位，臥床休息1～2周。臥床期間協(xié)助生活上的各種所需。予富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的飲食。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻及過度低頭等動作，床上活動四肢，避免用力排便，必要時予緩瀉劑，以防顱內(nèi)壓增高及出血，從而利于漏孔愈合。鼻腔填塞期間指導患者勿擅自抽除填塞物，同時做好患者的口腔護理以防口腔感染或異味的發(fā)生。取皮處的下肢加壓包扎并抬高，避免受壓，注意觀察敷料有無滲出，未梢循環(huán)是否良好。

3.2.2 并發(fā)癥的觀察與護理

3.2.2.1 鼻出血:鼻腔血流豐富，手術(shù)創(chuàng)面一般不予縫合，而是以填塞物進行填塞壓迫止血。術(shù)后應密切觀察患者的鼻腔填塞物是否在位，有無松動，有無滲血，如有滲血應注意觀察滲出液的色、澤、量。指導患者不得擅自抽除填塞物，口腔如有分泌物，輕輕吐出，不得下咽，便于護士觀察出血量。

3.2.2.2 顱內(nèi)并發(fā)癥:注意有無顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、頸抵抗、噴射性嘔吐等，有無煩燥不安、嗜睡、昏迷等，全麻清醒后注意觀察患者的瞳孔大小、對光反射等，如有異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

3.2.2.3 再次腦脊液漏:鼻腔填塞期間，注意觀察患者是否有較多的咸味的液體經(jīng)口吐出，填塞物抽除后是否有清水樣的分泌物經(jīng)鼻流出，必要時對上述液體進行定性檢查以判斷是否再次發(fā)生腦脊液漏。

3.2.2.4 眶及眶周并發(fā)癥:注意觀察患者術(shù)后有無視力下降、視野缺損、眼球運動障礙、眶內(nèi)血腫或氣腫引起的“熊貓眼”、眼瞼腫脹、溢淚等。

3.3 出院指導:半年內(nèi)避免重體力勞動或過度彎腰低頭的動作，3月內(nèi)避免游泳。避免擠壓、碰撞鼻部，禁挖鼻用力擤鼻等不良習慣。避免上呼吸道感染，定期到醫(yī)院進行內(nèi)窺鏡復查。平臥時要注意有無咸味的液體經(jīng)口咽部流出，或鼻部有清水樣的液體流出，一但發(fā)現(xiàn)立即就診。

4 討論

鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補術(shù)具有解剖結(jié)構(gòu)清楚，可準確觀察漏孔，定位準確，創(chuàng)傷小，成功率高，避免了開顱術(shù)后的許多并發(fā)癥。鈦網(wǎng)化學性質(zhì)穩(wěn)定，長期體內(nèi)存放無不良反應，局部無刺激，對日后的CT、MRI等檢查無明顯影響，它的使用使修補效果更加可靠安全。護理人員在術(shù)前做好患者及家屬的心理疏導，減輕不良情緒帶來的負作用;術(shù)后加強觀察并采取積極有效的護理措施預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全地度過圍手術(shù)期，從而提高手術(shù)成功率及疾病治愈率。

［1］田勇泉.耳鼻咽喉－關(guān)頸外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:4.

［2］張?zhí)烀鳎道^第，趙景武，等.延遲性腦脊液鼻漏病理機制及診治探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20:41 －43.

［3］黃麗球，董燕霞.鼻內(nèi)窺鏡圍手術(shù)期的心理護理［J］.咸寧學院學報(醫(yī)學版)，2009，23(5):372.