晏莉 盧英 周瑛 楊景

（湖北省武漢市第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北武漢430060）

吸入性損傷是熱力、化學(xué)或這兩種損傷同時(shí)存在所致的呼吸道及肺實(shí)質(zhì)的損傷，有資料表明，燒傷合并吸入傷后多臟器衰竭發(fā)生率和死亡率均高于非吸入傷，呼吸衰竭多為首發(fā)［1］。及時(shí)診斷和有效處理是搶救成功的關(guān)鍵。纖維支氣管鏡檢查既能診斷吸入性損傷，又能做氣管內(nèi)注藥、灌洗、吸痰等治療。2009年10月以來(lái)，我科對(duì)32例吸入性損傷患者行纖維支氣管鏡檢查及治療后，呼吸道癥狀明顯改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床

一般資料 32例患者中，男26例，女6例，年齡24～58歲。體表燒傷面積24%～95%，Ⅲ度燒傷面積12%～78%。燒傷原因：煤氣燒傷2例，汽油燒傷4例，化學(xué)燒傷12例，火焰燒傷14例。全部患者均有不同程度的呼吸困難，本組32例患者均已行氣管切開(kāi)術(shù)，需呼吸機(jī)輔助通氣12例。經(jīng)纖支鏡灌洗吸痰最多6次，最少2次，氣管內(nèi)注藥最多5次，最少2次。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前詳細(xì)了解病情，包括目前呼吸道基本情況 ，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)局麻藥的過(guò)敏反應(yīng)。因均為意識(shí)清醒患者，要做好必要的解釋及安撫工作，以消除患者的恐懼心理，使之能積極配合并掌握術(shù)中配合方法，注射安定，或在保持氣道通暢、血壓穩(wěn)定時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑靜脈注射。同時(shí)向患者家人解釋做纖支鏡灌洗吸痰及注藥的必要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以求得家人的同意并簽名認(rèn)可。纖支鏡治療前6～8h禁食禁水，給予吸氧和多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，以觀(guān)察患者的心率、呼吸、血壓和SpO2變化。

2.1.2 做好搶救器械和藥物的準(zhǔn)備，包括簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊、呼吸機(jī)、搶救藥品等，術(shù)前要保證冷光源、纖支鏡及各種器械處于良好的狀態(tài)。

2.1.3 術(shù)前進(jìn)鏡前10min進(jìn)行下呼吸道局部麻醉，采用2%利多卡因2ml噴射麻醉，進(jìn)鏡前吸純氧2min。

2.2 術(shù)中配合 患者取仰臥位，頭向后仰，下頜抬高，經(jīng)氣管切開(kāi)處滴入2ml 2%利多卡因，纖支鏡由氣管切開(kāi)處插入氣道，至氣管隆突處用注射器經(jīng)纖支鏡注入2%利多卡因2ml，邊進(jìn)鏡邊檢查各支氣管黏膜情況，檢查完畢鏡身退至需治療部位，根據(jù)黏膜局部病變特點(diǎn)，給予0.9%生理鹽水200～300ml分次進(jìn)行局部灌洗，以稀釋痰液。對(duì)粘稠的痰栓，經(jīng)活檢孔插入刷片，上下拖拉至數(shù)段再吸引，或插入活檢鉗將痰痂夾碎取出；對(duì)氣道糜爛出血處注入1∶10 000鹽酸腎上腺素10ml止血；對(duì)有較多粘稠分泌物的支氣管局部注入1∶100左氧氟沙星鹽水10ml。通過(guò)對(duì)氣道分泌物、膿栓等在直視下行吸引、鉗夾、刷取或通過(guò)沖洗及上述幾種方法的配合操作，達(dá)到有效引流和改善通氣，并根據(jù)病情灌注消炎、止血等藥物。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、嗆咳、惡心等不適時(shí)，囑患者精神放松；如發(fā)生氣道痙攣，可經(jīng)活檢孔追加2%利多卡因2～3ml。在纖支鏡灌洗吸痰過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者的心率、呼吸、血壓、SpO2。如出現(xiàn)SpO2下降，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并加大氧流量或吸純氧2min。如出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、呼吸、心率變慢、血壓下降，應(yīng)立即停止操作，迅速配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，必要時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助呼吸或呼吸機(jī)輔助通氣。如缺氧較嚴(yán)重或生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)在呼吸機(jī)人工通氣下進(jìn)行，以保證患者的生命安全及經(jīng)纖支鏡鏡下順利進(jìn)行治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后密切觀(guān)察患者的心率、呼吸、血壓和SpO21h，看上述指標(biāo)是否穩(wěn)定，患者顏面、唇甲是否紅潤(rùn)，檢查雙肺呼吸音是否較前改善，必要時(shí)復(fù)查床邊胸片。如出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥或喘鳴，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)作出處理。鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，持續(xù)氣道濕化，必要時(shí)霧化吸入，以免因痰液潴留致氣道阻塞而再次發(fā)生肺不張。

3 結(jié)果

在纖支鏡灌洗吸痰的過(guò)程中，出現(xiàn)SpO2下降至90%以下20例，占62.5%，其中SpO2低于80%以下12例，占37.5%，均為一過(guò)性，經(jīng)加大氧流量，暫時(shí)拔鏡停止操作數(shù)分鐘后SpO2可逐漸回升。32例患者經(jīng)纖支鏡灌洗吸痰注藥術(shù)后，患者的呼吸困難、低氧血癥、肺部體征及胸部X線(xiàn)片短期內(nèi)均有不同程度改善，其中經(jīng)1次鏡下治療好轉(zhuǎn)6例，2次鏡下治療好轉(zhuǎn)15例，3次及3次以上鏡下治療好轉(zhuǎn)11例。

4 討論

吸入性損傷患者易繼發(fā)下呼吸道感染，由于呼吸道分泌物增多，患者咳嗽反射差或無(wú)力咳嗽，造成痰液潴留，阻塞氣管，引發(fā)呼吸困難、低氧血癥、肺不張，甚至呼吸衰竭。纖維支氣管鏡直視下對(duì)損傷氣道全貌的形態(tài)學(xué)可有一全面了解，可準(zhǔn)確判斷吸入性損傷的范圍和深度，同時(shí)完成了吸引、局部灌洗、注藥等治療。纖支鏡灌洗能使粘稠痰液及痰栓稀釋?zhuān)苯游虼碳せ颊呖人耘盘?，其直視下操作可避免或減少氣管黏膜的損傷，能在較短的時(shí)間內(nèi)迅速改善缺氧狀態(tài)［2］，對(duì)因痰液堵塞所致的肺不張，亦顯示了良好療效［3］。經(jīng)纖支鏡局部注入抗生素，可使支氣管肺泡內(nèi)藥物濃度顯著提高，進(jìn)而加大殺菌、控制感染的效果。本組患者經(jīng)纖支鏡治療后，臨床癥狀、體征、胸部X線(xiàn)及SpO2均有不同程度改善，故經(jīng)纖支鏡灌洗吸痰注藥是搶救吸入性損傷患者痰液潴留、阻塞的行之有效的好方法。

因本組均屬危重病患者，床邊纖支鏡治療術(shù)除操作者需要熟練的技巧和經(jīng)驗(yàn)外，助手做好術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中的配合、監(jiān)護(hù)和術(shù)后的觀(guān)察非常重要。如治療前要充分供氧，使SpO2在90%以上，以提高纖支鏡治療的耐受性；術(shù)前備好各種急救設(shè)備，于纖支鏡治療過(guò)程中出現(xiàn)緊急情況時(shí)可及時(shí)處理。對(duì)生命體征不穩(wěn)定的患者，在呼吸機(jī)人工通氣下進(jìn)行操作會(huì)更安全。在行纖支鏡治療的過(guò)程中，因操作者全神貫注觀(guān)察氣道情況，護(hù)理人員必須嚴(yán)密觀(guān)察心電監(jiān)護(hù)儀的各項(xiàng)指標(biāo)及患者的反應(yīng)，術(shù)中多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性低氧血癥，文獻(xiàn)報(bào)告SpO2＜80%發(fā)生率為20%，均為一過(guò)性［4］。如血氧SpO2＞80%，心率、血壓等指標(biāo)變化不大，操作可繼續(xù)進(jìn)行。如SpO2＜80%，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)立即停止操作或暫時(shí)退出纖支鏡，加大吸氧濃度或通過(guò)呼吸機(jī)吸入純氧2min，多數(shù)患者SpO2能在短時(shí)間內(nèi)回升，待患者休息數(shù)分鐘后可再次進(jìn)行。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者的SpO2，大多數(shù)患者SpO2恢復(fù)良好，少數(shù)患者術(shù)后一段時(shí)間SpO2逐漸回升，如SpO2持續(xù)低于90%以下，可能患者基礎(chǔ)肺功能差，或與細(xì)支氣管、肺泡炎癥水腫嚴(yán)重有關(guān)，視情況上呼吸機(jī)人工通氣治療?？傊谶M(jìn)行纖支鏡操作時(shí)，護(hù)士只有熟悉業(yè)務(wù)，與醫(yī)生密切配合，正確指導(dǎo)患者，才能使工作順利進(jìn)行，取得滿(mǎn)意的治療結(jié)果。

［1］ 劉群，鄧詩(shī)琳，王玉蓮，等.纖維支氣管鏡診斷和治療吸入性損傷［J］.中華整形燒傷外科雜志，1999，15（3）：25－26.

［2］ Hilbert G.Gruson D，Cardinaud JP，et al.Bronchoscopy with bronchoalve olar lavage via the laryngealmask airway in high risk hypexcmie immuno suppressed patients［J］.Crit Care－Med，2001，29（2）：249－255.

［3］ 梁顯泉，寧遵珍，吉蒙，等.經(jīng)纖維支氣管鏡診治急性肺不張64例［J］.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，17（6）：518.

［4］ 袁月華，駱榮華，熊艷.機(jī)械通氣下急診纖維支氣管吸痰病人的監(jiān)護(hù)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（7）：531.