蘭莉萍 蔡萍 高方友 王莉 楊德芳 劉紅萍

(貴州省人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550002)

Arnold-Chiari畸形圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理

蘭莉萍 蔡萍 高方友 王莉 楊德芳 劉紅萍

(貴州省人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550002)

目的探討Arnold-Chiari畸形圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理方法。方法回顧性分析54例Arnold-Chiari畸形的臨床資料,均接受手術(shù)治療。結(jié)果術(shù)前病人的焦慮及恐懼心理均得到了明顯的緩解,術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,50例癥狀改善,均無皮膚灼傷、壓瘡出現(xiàn),術(shù)后無排尿困難,無傷口、顱內(nèi)、泌尿系及肺部感染患者,肌萎縮病人術(shù)后均有不同程度的恢復(fù)。結(jié)論術(shù)前心理護(hù)理、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后對(duì)病人全面仔細(xì)的觀察與護(hù)理,有利于減少患者并發(fā)癥,改善預(yù)后,提高病人生活質(zhì)量。

Arnold-Chiari畸形 手術(shù) 護(hù)理

Arnold-Chiari畸形是最常見的一種先天性顱頸交界處畸形,以小腦扁桃體下疝為主要特征,約30%～70%的患者合并有脊髓空洞癥(SM)[1]。我科2004年1月～2010年5月采用后顱窩減壓術(shù)治療54例,取得了滿意的療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男25例,女29例,年齡14～64歲,平均 37.6歲;病程15 d～20年,平均 4.3年。臨床表現(xiàn):較明顯的短頸、后發(fā)際低者16例,頭昏、頭痛或枕頸部不適39例,肢體感覺障礙37例,肢體力弱8例,不同程度的肢體肌肉萎縮18例,后組顱神經(jīng)損害者1例(表現(xiàn)為聲音嘶啞),共濟(jì)失調(diào)9例。均行MRI檢查,3例小腦扁桃體下疝至枕骨大孔后緣以下3～5 mm并伴有脊髓空洞,其余51例均下疝至枕骨大孔后緣5 mm以上,伴有脊髓空洞者48例。本組3例伴有脊柱側(cè)彎畸形。

1.2 手術(shù)方法 均采用后顱窩減壓術(shù),患者側(cè)俯臥位,取枕下后正中切口,上至枕外隆凸下2 cm,下至C2棘突,頸部明顯粗短者適當(dāng)延長切口,枕骨大孔處咬除枕骨大小約3 cm(橫徑)×2 cm,咬除環(huán)椎后弓2～2.5 cm,Ⅱ型患者枕骨骨窗可略擴(kuò)大并咬除C2上半椎板,Y形剪開并懸吊硬膜,剪開蛛網(wǎng)膜,分離并行軟膜下吸除下疝的小腦扁桃體,并電灼軟膜使其回縮。保護(hù)小腦扁桃體下方的小腦后下動(dòng)脈,分解四腦室后正中孔處可能存在的假膜,確認(rèn)CSF從四腦室中正中孔處暢通的流出,側(cè)方見到副神經(jīng),用人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜,逐層嚴(yán)密縫合。

1.3 結(jié)果 本組患者均以良好的心態(tài)接受手術(shù),并積極配合術(shù)前及術(shù)后的檢查、治療。無手術(shù)死亡患者,癥狀好轉(zhuǎn)46例,無明顯變化8例,無術(shù)后CSF漏及感染患者,皮下積液1例。術(shù)后經(jīng)MRI證實(shí),下疝小腦扁桃體已切除且枕下減壓充分,41例脊髓空洞已較前縮小,13例無變化。隨訪3～6個(gè)月,8例癥狀無明顯變化者中4例好轉(zhuǎn),其中有1例皮下積液者經(jīng)再次手術(shù)消除皮下積液、后顱窩人工硬腦膜擴(kuò)大成形后癥狀改善。術(shù)前及術(shù)后無皮膚灼傷、壓瘡出現(xiàn),術(shù)后無排尿困難,無傷口、泌尿系及肺部感染患者。18例肌萎縮病人經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)及正確的功能鍛煉后均有不同程度的恢復(fù),明顯改善了病人的生活質(zhì)量。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)疾病及手術(shù)不了解,往往會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼、猶豫的心理。我們針對(duì)患者不同的心理特征,術(shù)前積極的與患者及家屬以親切、柔和的態(tài)度進(jìn)行交流,有針對(duì)性的向患者耐心解釋Arnold-Chiari畸形的簡單知識(shí)、手術(shù)目的,特別是讓病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)的必要性,取得患者及家屬的主動(dòng)配合。使病人及家屬了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)向其介紹同種疾病手術(shù)成功的病例,鼓勵(lì)患者與住院的術(shù)后同類病人進(jìn)行面對(duì)面的交流,消除思想顧慮,使患者以良好的心態(tài)迎接手術(shù),并配合術(shù)后治療與護(hù)理。

2.1.2 脊髓神經(jīng)功能評(píng)估 患者常有枕、頸肩等部位的疼痛,甚至有肢體麻木、無力、肌萎縮等,術(shù)前配合醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)真的神經(jīng)功能檢查,寫好護(hù)理記錄,以便于術(shù)后對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況作出準(zhǔn)確的判斷。指導(dǎo)患者保護(hù)感覺異常部位免受燙傷、凍傷等。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查。為降低肺部感染率,避免術(shù)后患者因體位改變而無法適應(yīng)床上解大小便,術(shù)前注意指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽、咳痰、臥床排便等訓(xùn)練。指導(dǎo)患者合理膳食,加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體耐受力及免疫力。因本病患者常因病痛而影響飲食,特別是后組顱神經(jīng)受累者由于吞咽困難、飲水嗆咳等而致攝入不足、營養(yǎng)不良,應(yīng)于術(shù)前盡可能糾正低蛋白血癥,達(dá)到正氮平衡。有吸煙習(xí)慣者術(shù)前1～2周戒煙。術(shù)前禁食水10 h,保證患者充分睡眠,必要時(shí)可予口服安定幫助改善睡眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察病情變化,特別是對(duì)呼吸的觀察,因Arnold-Chiari畸形的手術(shù)區(qū)靠近頸延交界區(qū),若術(shù)后出現(xiàn)出血、缺血、枕頸部穩(wěn)定性異常等,易出現(xiàn)呼吸功能障礙[2]。一般于術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)一次監(jiān)測生命體征,尤其是呼吸頻率、節(jié)律的變化,并予持續(xù)低流量吸氧、監(jiān)測血氧飽和度,注意神志情況。保持呼吸道通暢,對(duì)痰多而粘稠的患者予以吸痰、超聲霧化、震動(dòng)排痰機(jī)等協(xié)助排痰,并做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔,預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后搬動(dòng)病人(尤其是伴有頸枕交界區(qū)穩(wěn)定性下降的患者)及翻身時(shí),應(yīng)采用軸式翻身,避免頸部扭曲及用力過猛,頸部適當(dāng)制動(dòng),行頸枕融合者術(shù)后頸托制動(dòng)3個(gè)月[3]。應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的形成,特別注意因長時(shí)間戴頸托易受壓部位的皮膚有無紅腫、缺血性改變,并及時(shí)采取措施。

2.2.3 引流管及傷口的觀察與護(hù)理 術(shù)后放置引流管的目的是防止硬膜外的血液流入蛛網(wǎng)膜下腔及引流硬膜外腔隙的積液及積血等,減輕血性腦脊液引起的術(shù)后反應(yīng),并降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。因此,要保持引流管的通暢,防止引流管扭曲及打折等,并仔細(xì)觀察、記錄引流液的顏色、性狀、量及置管處皮膚切口有無滲液等。若引流量多、病人有頭痛時(shí),應(yīng)警惕是否有CSF引流過度而致低顱壓頭痛的可能,此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并按醫(yī)囑調(diào)整引流袋的位置。若切口紗布滲濕,應(yīng)告知醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行更換,檢查可能的滲液原因并及時(shí)處理,以降低切口及顱內(nèi)感染的幾率。

2.2.4 指導(dǎo)肢體功能鍛煉,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 雖然術(shù)后對(duì)頸延髓及神經(jīng)的壓迫已解除,但由于術(shù)前病人可能已存在肌萎縮,甚至畸形(如爪形手),因此,術(shù)后正確的功能鍛煉仍然很重要。一般于引流管拔除后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的床上肢體功能鍛煉,協(xié)助患者坐起,并逐漸過渡到站立、行走,向病人講明功能鍛煉的重要性,制定完善、科學(xué)的鍛煉計(jì)劃,以最大限度的促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù),改善肌肉的血循環(huán)及營養(yǎng),加快新陳代謝,促進(jìn)肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。注意觀察、記錄病人術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況,加強(qiáng)營養(yǎng),保護(hù)感覺異常的肢體避免受灼傷等,并防止病人下床活動(dòng)時(shí)跌倒。伴有頸枕部穩(wěn)定性異常者及行頸枕融合者保持頸部位于中立位,避免過屈、過伸等過度活動(dòng)。

2.3 出院指導(dǎo) 向病人及家屬仔細(xì)講明康復(fù)期功能鍛煉的意義,使病人出院后繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉,并加強(qiáng)營養(yǎng),進(jìn)一步促進(jìn)萎縮肌肉的恢復(fù)及神經(jīng)功能的康復(fù)。特別是出院后需繼續(xù)佩帶頸托3個(gè)月的病人,由于出院后的病人缺乏醫(yī)務(wù)人員督促與提醒,常逐漸放松警惕,可能導(dǎo)致環(huán)枕區(qū)變形、癥狀加重、手術(shù)失敗等。因此,在出院時(shí)應(yīng)向患者再次詳細(xì)說明頸部制動(dòng)的重要性,告知病人于臥床休息時(shí)可摘下頸托,起床前戴好頸托再下床,不宜進(jìn)行重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng),并注意易受頸托壓迫處皮膚色澤。出院后1月來院復(fù)診,但如出現(xiàn)不適,及時(shí)到醫(yī)院就診。

[1]馬明,經(jīng)世弟.Chiari畸形最新研究進(jìn)展[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2007,7(6):485-487.

[2]陳柳華,陳海燕,楊麗平.Chiari畸形的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(17):1596-1598.

[3]劉廣存,許尚臣,劉樹山,等.經(jīng)口咽入路顯微外科治療顱頸區(qū)畸形[J].山東醫(yī)藥 ,2004,24(3):11-12.

Arnold-Chiari malformation Surgery Nursing

R473.6

B

1002-6975(2011)15-1385-02

蘭莉萍(1973-),女,本科,主管護(hù)師,副護(hù)士長,從事神經(jīng)外科臨床護(hù)理工作

2011-01-20)