孫洋；趙鴻；朱國(guó)新

（武警貴州總隊(duì)醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550005）

腹部軸型薄皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損

孫洋；趙鴻；朱國(guó)新

（武警貴州總隊(duì)醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550005）

目的 探討基層醫(yī)院使用腹部軸型薄皮瓣急診修復(fù)指端軟組織缺損。方法在同側(cè)腹股溝處淺筋膜層掀起皮瓣，血管蒂在腹股韌帶上0.5～0.8 cm，根據(jù)手指創(chuàng)面大小及數(shù)目多少，按血管軸線方向，設(shè)計(jì)出皮瓣，單皮瓣以旋髂淺血管蒂為首選。雙皮瓣時(shí)以旋髂淺血管、腹壁淺血管為軸型皮瓣；皮瓣術(shù)后7～14 d斷蒂，平均11.2 d。結(jié)果本組38例44個(gè)手指的皮瓣基本存活，術(shù)后隨診5個(gè)月～1年，皮瓣柔軟，無(wú)明顯臃腫，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S0級(jí)11塊，S1級(jí)23塊，S2級(jí)9塊。結(jié)論提示腹部軸型超薄皮瓣具有操作簡(jiǎn)單、斷蒂早、供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)指端軟組織缺損而較為理想的皮瓣。

外科皮瓣；真皮下血管網(wǎng)；手；損傷

指端軟組織缺損是急診科醫(yī)生經(jīng)常遇到的問(wèn)題，為覆蓋肌腱及骨外露，保留手指長(zhǎng)度，常采用各種方法進(jìn)行修復(fù)［1］。2008年1月至2011年6月，我科應(yīng)用腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損38例，收到了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 指端軟組織缺損患者共38例（44指），男性26例（30），女性12例（14指）。致傷原因：機(jī)器絞傷14例（14指），指尖套脫傷14例（16指），刀砍傷4例（4指），其它傷2例（2指）。損傷部位：食指13例，中指12例，環(huán)指7例，食指伴中指2例，中指伴環(huán)指4例。年齡16～48歲，平均28.5歲。手指遠(yuǎn)節(jié)損傷及指尖套脫傷27例（32指），手指近、中節(jié)損傷11例（12指）。均伴指骨外露。

1.2 手術(shù)方法 38例均急診手術(shù)，傷指指根神經(jīng)阻滯麻醉，傷指徹底清創(chuàng)、止血，用骨銼銼圓骨端。手指中、遠(yuǎn)節(jié)損傷者，用骨銼將骨端銼成淺凹形，3-0不可吸收線將指伸肌腱與指屈肌腱縫合，高位斷離神經(jīng)，結(jié)扎指固有動(dòng)脈；指尖套脫者，咬骨鉗咬除末節(jié)指骨爪粗隆。在同側(cè)腹股溝處淺筋膜層掀起皮瓣，血管蒂在腹股韌帶上0.5～0.8 cm，根據(jù)手指創(chuàng)面大小及數(shù)目多少，按血管軸線方向，設(shè)計(jì)出皮瓣，單皮瓣以旋髂淺血管蒂為首選，雙皮瓣時(shí)以旋髂淺血管、腹壁淺血管為軸型皮瓣。長(zhǎng)寬比例可達(dá)3：1，仔細(xì)修剪皮瓣，保留脂肪層約2.0 mm，將皮瓣與手指創(chuàng)面縫合。指尖套脫者掀皮瓣并削薄后，縫合成管狀，手指創(chuàng)緣與其縫合。術(shù)后用寬膠布固定上肢，皮瓣術(shù)后7～14 d斷蒂，平均11.2 d，開(kāi)始功能鍛煉。

2 結(jié)果

指端軟組織缺損患者38例44個(gè)手指的皮瓣基本存活，2個(gè)皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)小片皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨診5個(gè)月～1年，皮瓣柔軟，無(wú)明顯臃腫，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S0級(jí)11塊，S1級(jí)23塊，S2級(jí)9塊。

3 討論

1986年司徒樸等首先進(jìn)行了真皮下血管網(wǎng)皮瓣帶蒂移植，真皮下血管網(wǎng)皮瓣也稱為薄型皮瓣或超薄皮瓣，這一術(shù)式開(kāi)展為皮瓣修復(fù)手外傷增添了新的治療方法。此皮瓣移植后外觀不臃腫、柔軟、、存活率高。皮瓣血供除來(lái)源于蒂部外，并具有兩套血供渠道［2］，大大地增加了皮瓣的血流量，可明顯提高皮瓣的成活率。皮瓣蒂部帶有動(dòng)脈，使得皮瓣在蒂部的設(shè)計(jì)上可適當(dāng)延長(zhǎng)，有利于傷手的功能鍛煉，并增強(qiáng)了皮瓣的抗缺血能力?；A(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)術(shù)后5～7 d皮瓣即可建立良好的血運(yùn)［3］，并證實(shí)“中介蒂”的快速建立對(duì)皮瓣的存活起著重要作用［3-4］。有學(xué)者甚至認(rèn)為斷蒂時(shí)間可為7 d［5］，本組病例斷蒂時(shí)間在7～14 d。斷蒂前常規(guī)行皮瓣血運(yùn)阻斷試驗(yàn)，決定是否延長(zhǎng)斷蒂時(shí)間，確保斷蒂后皮瓣的存活。

應(yīng)用體會(huì)：1）徹底清創(chuàng)，甲床遠(yuǎn)端缺損者，縮短外露指骨使甲床完全覆蓋，避免術(shù)后出現(xiàn)患指觸痛；指尖套脫者，咬骨鉗咬除末節(jié)指骨爪粗隆，避免皮瓣斷蒂后手指過(guò)長(zhǎng)影響美觀及功能。指中、遠(yuǎn)節(jié)損傷者，需縫合指伸肌腱與指屈肌腱，有助于平衡手指伸屈功能。2）掀起皮瓣時(shí)可適當(dāng)增加蒂部長(zhǎng)度，減少術(shù)后患肢固定所帶來(lái)的不適；修薄皮瓣時(shí)，要注意保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，一般可保留2.0 mm厚脂肪層，以免影響皮瓣的血液循環(huán)。我們的體會(huì)是削薄皮瓣可清晰見(jiàn)到真皮下血管網(wǎng)，4倍放大鏡的運(yùn)用可以幫助在削薄皮瓣的同時(shí)盡可能地減少真皮下血管網(wǎng)的損傷，蒂部皮下脂肪可多留，修剪成斜坡?tīng)?，保護(hù)進(jìn)入皮瓣蒂部的腹壁淺血管。皮瓣遠(yuǎn)端及邊緣可適當(dāng)削薄，以減輕靜脈回流壓力，但應(yīng)清晰見(jiàn)到皮緣滲血。4）術(shù)前仔細(xì)評(píng)估腹部皮膚條件，對(duì)于腹部妊娠紋多的婦女，應(yīng)謹(jǐn)慎使用腹部皮瓣。本組有2例多產(chǎn)婦因腹部皮膚條件欠佳，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)小片壞死。5）皮瓣受區(qū)創(chuàng)面嚴(yán)密止血，避免出血致張力增加，影響皮瓣存活。皮瓣蒂部充分引流，防止?jié)B液積聚引起感染。6）皮瓣可與創(chuàng)面中心部6-0帶針無(wú)創(chuàng)縫合線縫合一針，增加皮瓣與創(chuàng)面接觸面積，促進(jìn)血液循環(huán)建立。7）術(shù)后良好的固定也是治療的關(guān)鍵之一，將患肢固定于適當(dāng)?shù)奈恢茫ぐ晏幱跓o(wú)張力狀態(tài)，避免壓迫、牽拉皮瓣蒂部影響皮瓣血液循環(huán)。

目前指端缺損還可以使用鄰指、魚(yú)際皮瓣等帶蒂皮瓣或指動(dòng)脈游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，這樣效果可能會(huì)更好，不需要長(zhǎng)期制動(dòng)，但它需要犧牲手部的其它皮膚，供皮區(qū)不能直接縫合，甚至需要熟練的顯微外科技術(shù)，此技術(shù)在基層醫(yī)院難以開(kāi)展。腹部帶蒂皮瓣是一種簡(jiǎn)單、安全的傳統(tǒng)皮瓣，目前仍是臨床上常用的皮瓣［1］，通過(guò)細(xì)致的手術(shù)，細(xì)心的術(shù)后觀察，同樣能收到滿意的治療效果。

[1] 侯春林.手部皮膚缺損的皮瓣修復(fù)[J].中華手外科雜志.2009，25：67-68.

[2] Situ Pu．Xiong Minggen．Chen Jie．et al.Experience of treatment of the laceration with skin avulsion application of pedicled flap with subdermal vascular network Proceedings of the second Sino[J]. American conference injury and trauma．1989：222.

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[4] 束業(yè)光.謦志夫.強(qiáng)智勇，等.真皮下血管網(wǎng)皮瓣血管構(gòu)筑變化與細(xì)胞生長(zhǎng)因子的關(guān)系[J].中華整形燒傷外科雜志.1996，12：323-325.

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R641;R628

A

1008-4118（2011）03-0026-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.13

2011-06-23