羅曉芬，陶偉萍，孫 珂，華九月，周素芬

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

子宮肌壁間妊娠是一種非常少見的異位妊娠，臨床上常予子宮切除治療，但創(chuàng)傷較大，影響患者的生育能力［1，2］。B超引導下宮腔鏡電切術(shù)治療宮頸病變已逐漸被應(yīng)用［3］。2010年10月18日，本院腫瘤科收治1例子宮肌壁間妊娠患者，采用B超定位宮腔鏡下肌壁電切割刮宮術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，20歲，因停經(jīng)50d、陰道少量流血10d于2010年10月18日入院。入院檢查：生命體征穩(wěn)定，腹軟，無壓痛及反跳痛；婦科檢查：陰道內(nèi)少量血性分泌物，宮頸外口閉，無舉痛，子宮前位，孕40＋d，雙側(cè)附件未及壓痛及包塊；陰道B超顯示左側(cè)宮角暗區(qū)（左側(cè)宮角—間質(zhì)部妊娠）、右側(cè)宮角暗區(qū)（宮腔積液考慮）；血清絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查30304IU／L。1年前人工流產(chǎn)1次。根據(jù)檢查結(jié)果診斷子宮肌壁間妊娠。入院后完善各項檢查及術(shù)前準備，在患者和家屬知情同意下，行B超定位宮腔鏡下肌壁電切割刮宮術(shù)，刮出絨毛及脫膜樣組織1.0cm×1.0cm×0.5cm，術(shù)中出血約300ml，術(shù)畢陰道內(nèi)以紗布壓迫止血，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后予縮宮、止血、抗感染治療。次日取出陰道內(nèi)紗布未見出血，血常規(guī)顯示：白細胞6.4×109／L、血小板173×109／L、血紅蛋白104g／L；HCG 14688IU／L，考慮部分宮內(nèi)殘留可能，以甲氨蝶呤（MTX）＋四氫葉酸（CF）化療?；煹?天實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶88U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U／L，考慮化療藥物對肝功能損傷，予思美泰、泰特藥物護肝治療，改用MTX單藥方案化療。化療結(jié)束后查血白細胞5.7×109／L、中性粒細胞絕對值3.8×109／L、血紅蛋白11.5g／L、血小板21×109／L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶96U／L、谷草轉(zhuǎn)氨酶47U／L、血HCG 2206IU／L。B超檢查顯示：子宮前位，宮體下段后壁偏左側(cè)1.8cm×2.6cm×1.6cm不均質(zhì)回聲，邊界欠清，不均質(zhì)回聲內(nèi)血流豐富，血流阻力指數(shù)（RI）0.23，雙卵巢正常，考慮肌壁間仍有妊娠組織殘留，繼續(xù)住院治療，但患者強烈要求出院，告知患者定期復查血HCG，若下降不理想，需要再次藥物治療或手術(shù)治療，患者簽字后自動出院。出院后每周查HCG，1個半月后完全恢復正常。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于患者年輕未生育，堅決要保住子宮，但保宮過程中存在大出血危險，因此患者的心理負擔較重，有焦慮、恐懼和緊張等心理問題。在保護患者隱私、尊重患者前提下，以熱情、親切、和藹的態(tài)度與患者交流，傾聽患者的訴說，及時解答提出的問題，介紹宮腔鏡下肌壁電切割刮宮術(shù)治療肌壁間妊娠的知識，以緩解患者焦慮、恐懼和緊張情緒。家屬是患者最重要的社會支持來源，要求家屬理解和體諒患者，在精神上給予安慰，在生活上給予關(guān)心、愛護、幫助，使患者處于寬松和睦的環(huán)境氛圍中，以樂觀的態(tài)度對待疾病，積極配合治療。

2.1.2 手術(shù)準備 子宮肌壁間妊娠在B超定位行宮腔鏡下肌壁電切割刮宮術(shù)治療，存在陰道大量流血引起失血性休克危險，護士要做好搶救準備及手術(shù)前準備。完善術(shù)前的各項常規(guī)檢查，做血型鑒定及交叉配血，監(jiān)測生命體征，建立2條靜脈通道，同時做好子宮切除術(shù)準備，以保證患者生命安全。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征觀察 術(shù)后24h予心電監(jiān)護，每30min監(jiān)測和記錄生命體征1次，注意心率、血壓、呼吸的變化，至生命體征平穩(wěn)后停測；發(fā)熱為治療后常見反應(yīng)之一，觀察體溫變化，每4h測體溫1次。

2.2.2 一般護理 指導患者合理飲食，注意膳食搭配，進食高蛋白飲食，增強身體抵抗力，多食蔬菜、水果等含粗纖維食物，保持大便通暢，避免腹壓增高引起宮頸內(nèi)壓力增加，引發(fā)出血。本例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)便秘，予開塞露40ml塞肛，便秘緩解。

2.2.3 陰道護理 肌壁電切割刮宮術(shù)后存在子宮出血及陰道感染的危險，因此嚴密觀察陰道流血情況，注意流血量、時間、色及陰道分泌物的量、味；陰道內(nèi)檢查或操作嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持外陰清潔，每日用5%聚維酮碘稀釋10倍清洗外陰。本例患者手術(shù)次日取出陰道內(nèi)紗布時未見出血，未出現(xiàn)繼發(fā)出血和陰道感染癥狀。

2.2.4 預防感染 應(yīng)用化療藥物后機體免疫功能下降，其次肌壁電切割刮宮術(shù)使生殖道感染機會增加，易引起上行性或全身感染。術(shù)后遵醫(yī)囑予抗生素靜脈滴注，監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象；術(shù)后留置導尿管24h，觀察尿量及尿色，鼓勵多飲水，防止尿道感染。本例患者術(shù)后靜脈滴注創(chuàng)成0.3g＋奧硝唑1.0g 1次／d，持續(xù)12d，術(shù)后第3天患者曾出現(xiàn)體溫升高，但血常規(guī)檢查未提示感染征兆，考慮手術(shù)后吸收熱，經(jīng)吲哚美辛50mg塞肛后體溫恢復正常范圍。

2.2.5 化療不良反應(yīng)觀察 MTX化療可引起食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴重時導致電解質(zhì)紊亂、肝功能損害，同時還會出現(xiàn)骨髓抑制，使白細胞下降、血小板減少而影響機體的免疫功能［4］，因此定期復查血常規(guī)及肝功能。本例患者化療第3天谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，予護肝治療和改用MTX單藥化療，化療結(jié)束后查血白細胞5.7×109／L、中性粒細胞絕對值3.8×109／L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶96U／L、谷草轉(zhuǎn)氨酶47U／L，出院時繼續(xù)護肝治療，至肝功能恢復正常。

2.3 出院指導 囑患者出院后補充營養(yǎng)，合理調(diào)配膳食，適當休息，避免重體力勞動及盆浴，注意衛(wèi)生，治療后1個月禁止性生活，定期復查血HCG及B超。

3 小 結(jié)

B超定位宮腔鏡下肌壁電切割刮宮術(shù)治療子宮肌壁間妊娠是一種較理想的手術(shù)方法，可保住患者生育能力。護理重點為術(shù)前對患者做好心理護理，完善術(shù)前準備；術(shù)后做好一般護理，陰道護理，加強生命體征觀察，重視感染的預防，密切注意化療藥物的不良反應(yīng)，同時做好出院指導，以提高手術(shù)治療成功率。

［1］俞穎，周堅紅，金杭美.子宮肌壁間妊娠兩例報道及文獻復習［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（7）：425－426.

［2］王新宇，徐開紅，石一復.子宮肌壁間妊娠一例［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（8）：454.

［3］劉紅閣.B超引導下宮腔鏡宮頸電切術(shù)40例臨床分析［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24（1）：71.

［4］馮嫣，楊俏梅，林莉莉.子宮動脈栓塞治療子宮峽部妊娠的護理［J］.護理與康復，2009，8（9），843－844.