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        PICC致機械性靜脈炎的預(yù)防及護理新進展

        2011-04-08 12:34:06姚雪英
        護理與康復(fù) 2011年11期
        關(guān)鍵詞:護理

        金 枝,姚雪英

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

        經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因易于操作、低感染、價格適中、留置時間長及對患者生活基本無影響等優(yōu)點,已被廣泛應(yīng)用于臨床化療、腸外營養(yǎng)、長期間歇式輸液及5d以上的連續(xù)輸液[1]。PICC為腫瘤患者提供了安全、無痛、持續(xù)的靜脈化療通路[2,3],但使用過程易并發(fā)機械性靜脈炎,發(fā)生率15.15%[4]?,F(xiàn)將PICC致機械性靜脈炎的原因、預(yù)防及護理新進展綜述如下。

        1 PICC致機械性靜脈炎的機制

        機械性靜脈炎屬于急性無菌性炎癥[5],通常發(fā)生于PICC后48~72h,好發(fā)于穿刺點上方8~10cm[6]。PICC穿刺、置管過程中,穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械摩擦,使血管痙攣和血管內(nèi)膜損傷,激惹靜脈壁發(fā)生靜脈炎性反應(yīng),加上血液凝固作用增高、血液黏稠度增加,導(dǎo)致機械性靜脈炎發(fā)生。

        2 機械性靜脈炎的預(yù)防措施及護理

        2.1 加強宣教指導(dǎo) PICC前進行宣教,能緩解患者焦慮、緊張情緒,避免因緊張而引起血管收縮,同時可減輕穿刺時疼痛感;加強PICC后宣教,讓患者對PICC有正確的認識,做好自我維護和觀察;給予正確的活動指導(dǎo),PICC后3d內(nèi),抬高置管側(cè)肢體,有效握拳,促進血液循環(huán),減少肘關(guān)節(jié)屈曲運動(穿刺點在肘關(guān)節(jié)下方者),避免過度活動,必要時制動。

        2.2 規(guī)范和提高PICC置管技術(shù)

        2.2.1 靜脈選擇 右側(cè)上肢置管行程較左側(cè)短,應(yīng)多選右側(cè)上肢置管。首選貴要靜脈,因貴要靜脈位置較深、血管走向較直,且管腔由下至上逐漸變粗,靜脈瓣較少,利于置管順利完成,發(fā)生靜脈炎幾率相對較低;頭靜脈表淺,有分支,且管腔由下而上逐漸變細,靜脈瓣多,增加了置管難度,易發(fā)生靜脈炎[7];肘正中靜脈管腔雖粗、血管行走直,但個體差異較大,靜脈瓣多,也不利于置管。肘部以下靜脈因屈肘時導(dǎo)管對靜脈管壁的摩擦刺激,較肘上靜脈更易發(fā)生靜脈炎,故在條件允許時選擇肘上靜脈穿刺[8]。

        2.2.2 置管時機選擇 化療藥可使血管上皮細胞壞死,管壁變薄,彈性下降,脆性增加,靜脈萎縮變細,置管后更易引起血管機械性損傷而導(dǎo)致靜脈炎[9]。選擇化療前2d置管,使化療前機體對導(dǎo)管有一適應(yīng)過程,避免導(dǎo)管本身和化療藥物兩者同時作用于血管,可以降低靜脈炎的發(fā)生率[10]。

        2.2.3 無菌屏障的建立和無滑石粉手套的使用穿刺過程中建立無菌屏障,嚴格無菌操作原則,

        使用無滑石粉手套,穿刺成功后用鑷子送管,減少手套與導(dǎo)管的接觸,減少滑石粉等微粒物質(zhì)在導(dǎo)管上殘留,避免微粒物質(zhì)對靜脈管壁的摩擦刺激形成機械性靜脈炎。

        2.2.4 使用地塞米松液浸泡和預(yù)沖導(dǎo)管 糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎作用,對各種因素(包括細菌性、化學(xué)性、機械性和過敏性等)引起的炎癥反應(yīng),均有明顯抑制作用。用40ml等滲鹽水加5 mg地塞米松,預(yù)沖導(dǎo)管并將地塞米松溶液注入配件盒中,使導(dǎo)管完全浸泡于其中約5min。4F三向瓣膜式PICC容積是0.49ml,導(dǎo)管中地塞米松的含量約為0.07mg,不會對人體造成傷害。楊潔等[11]報道此方法在預(yù)防靜脈炎中取得顯著療效。

        2.2.5 超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù) 使用改良塞丁格技術(shù)(modified seldinger technique,MST)和超聲引導(dǎo)進行PICC置管的優(yōu)點:提高置管成功率,文獻報道[12],傳統(tǒng)PICC穿刺法的成功率在60%~75%,而超聲引導(dǎo)結(jié)合MST的穿刺成功率達到91%~100%;降低PICC置管后的并發(fā)癥,能減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導(dǎo)管意外脫出、血栓形成的發(fā)生。超聲導(dǎo)引結(jié)合MST進行上臂PICC置管我國尚處于起步階段,建議醫(yī)院能夠逐步開展該項技術(shù),以解決部分患者因血管條件差的穿刺難問題[13]。

        2.2.6 選擇最佳時機松解止血帶 置管時,見回血后先送管至結(jié)扎止血帶處再松開止血帶,可以使送管時初始靜脈充分保持充盈狀態(tài),有效地降低了導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷,從而降低機械性靜脈炎的發(fā)生[14]。

        2.2.7 提高護士的穿刺技巧 Aglleatgl經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),在美國,75%靜脈炎的發(fā)生與護士的穿刺技術(shù)有關(guān)[14]。操作護士要熟練掌握PICC的相關(guān)理論及穿刺技術(shù),穿刺時動作輕柔、準確,送管時不要過猛,前進中有阻力不可強行送管,可適當調(diào)整手臂的方向及高度,或稍拉回導(dǎo)管,輕微調(diào)整穿刺針位置,解決靜脈瓣引起的置管困難;有研究顯示[15],采取在上臂扎止血帶后一邊輸液一邊送管的方法,對處理送管困難問題有一定的作用;置管后要妥善固定體外導(dǎo)管。

        2.2.8 胸片定位導(dǎo)管頭端位置 置管后,務(wù)必胸片定位導(dǎo)管頭端位置。PICC導(dǎo)管頭端應(yīng)在上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處。有研究報道[16,17],PICC導(dǎo)管頭端位置放置的正確率為44%~99%,位置不正確可引起心律失常、血栓形成、靜脈炎、心臟穿孔,進入右心房可以導(dǎo)致死亡,因此,對導(dǎo)管頭端未達預(yù)期位置者要引起重視。對少部分患者反復(fù)多次送管仍無法送至預(yù)期位置,則以中等長度保留導(dǎo)管。

        2.3 導(dǎo)管和敷貼的選擇

        2.3.1 PICC導(dǎo)管的選擇 選擇三向瓣膜導(dǎo)管,經(jīng)放射能顯影導(dǎo)管,全長60cm,直徑0.85mm,導(dǎo)管內(nèi)容量0.49ml;頭端封閉設(shè)有專門設(shè)計的三向瓣膜,可有效防止回血、進氣,末端可根據(jù)所需長度,適當修剪;其材料為相容性硅膠,對靜脈刺激??;此外,放射顯影的圓形導(dǎo)管頭設(shè)計,大大減少了在導(dǎo)管漂移時對靜脈管壁的刺激。三向瓣膜的作用原理:導(dǎo)管內(nèi)壓力<8mmHg,瓣膜向內(nèi)開放,可以抽回血,當壓力在8~80mmHg,三向瓣膜關(guān)閉,防止血液反流和空氣進入,靜脈輸液時,導(dǎo)管壓力>80mm Hg時,瓣膜向外開放,允許液體進入。有資料顯示,使用三向瓣膜導(dǎo)管對血管條件差的老年患者亦取得了良好的效果[18]。

        2.3.2 敷貼選擇 臨床常用的普通透明敷貼透氣性較差,不能有效地吸收局部滲出液和有毒物質(zhì),局部易發(fā)生感染,不能有效控制靜脈炎的發(fā)生。研究表明[19],康惠爾透明貼、增強型透明貼、軟聚硅硐保濕敷料這些新型半通透性的敷貼,除了良好的固定作用外,還有保濕、減輕疼痛、促進內(nèi)膜組織修復(fù)等功效,能有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

        2.4 預(yù)防性用藥和物理治療的應(yīng)用

        2.4.1 預(yù)防性用藥 局部外用藥物或者敷料對預(yù)防靜脈炎是極有幫助的[20]。

        2.4.1.1 雙氯芬酸鈉乳劑 雙氯芬酸鈉乳劑為新型強效消炎鎮(zhèn)痛藥,主要成分是雙氯芬酸鈉(輔料為異丙醇和丙二醇),為前列腺素合成抑制劑,具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用 。研究顯示[21],該藥對靜脈炎療效總有效率為96.3%,治愈率為74.04%,且已列入醫(yī)保,更容易被患者接受。用法:置管成功后立即將雙氯芬酸鈉乳劑均勻涂抹置管側(cè)上臂并輕輕揉搓,使用量0.95g/次,涂抹面積為3cm×4cm,3次/d,連續(xù)7d。

        2.4.1.2 喜療妥藥膏 喜療妥的活性成分是粘多糖多硫酸酯,能迅速透過皮膚,抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶及透明質(zhì)酸酶的活性,具有抗炎、促進水腫和血腫吸收、抑制血栓形成和生長、刺激受損組織再生等作用,迅速緩解疼痛和壓迫感。何佩儀等[22]報道,PICC置管后預(yù)防性使用喜療妥能有效降低機械性靜脈炎的發(fā)生,且使用方便、安全,經(jīng)濟實惠,患者易于接受。方法:置管后4h取適量的乳膏在穿刺點上方約2cm處,沿穿刺靜脈走向均勻外涂,并輕輕按摩,3次/d,連續(xù)3d。

        2.4.1.3 紫草膏 紫草膏的成分為紫草、當歸、防風(fēng)、地黃、白芷、乳香,該藥有活血鎮(zhèn)痛、收斂修復(fù)、消腫生肌作用。對非首個療程化療PICC置管患者預(yù)防靜脈炎療效顯著[23]。用法:PICC置管后12h,在穿刺點上方2~3cm沿靜脈走向涂抹紫草膏,范圍8cm×10cm,2次/d,持續(xù)7d。

        2.4.1.4 伸筋草等中藥 取伸筋草100g、冰片30g、赤芍50g、桂枝30g、牡丹皮50g,將伸筋草、赤芍、桂枝、牡丹皮炒炭后研制成粉未,混合均勻,使用前加蜂蜜和冰片,攪拌成糊狀,于PICC置管后24h,在患者穿刺點上方3~4cm處延穿刺靜脈走行涂敷10cm×5cm,2次/d,連續(xù)5d,對靜脈炎預(yù)防療效顯著[24]。上藥中,伸筋草有舒筋活絡(luò)、消腫止痛作用;牡丹皮有清熱涼血、散淤消痛作用;冰片有清熱止痛及瀉火解毒、消腫之功。

        2.4.2 物理治療

        2.4.2.1 濕熱敷 置管12h開始,從穿刺點沿靜脈走行8~10cm處行濕熱敷,2次/d,20min/次,連續(xù)3d。杜華[25]報道,濕熱敷可擴張血管,促進血液循環(huán),改善組織低氧,減少致炎物質(zhì)產(chǎn)生,減輕導(dǎo)管對血管的刺激,可明顯降低機械性靜脈炎的發(fā)生。

        2.4.2.2 理療 遠紅外線照射、紫外線照射、TDP照射(TDP由33種元素組成的特定電磁波)等物理治療,均具有擴張血管、促進血液循環(huán)、改善組織低氧、減少致炎物質(zhì)產(chǎn)生、降低血管對導(dǎo)管刺激的敏感性等作用,且操作簡單方便,無毒副作用,使用安全,在PICC置管早期,應(yīng)用治療儀進行預(yù)防性照射,可明顯降低機械性靜脈炎的發(fā)生率[26]。遠紅外線照射:穿刺結(jié)束12h始,應(yīng)用HK型遠紅外線理療器照射局部(穿刺點及以上20cm),2次/d,20min/次,照射距離20~30cm,連續(xù)5d。紫外線照射:將紫外線治療儀接通電源預(yù)熱1min,調(diào)到體表治療,時間設(shè)定20s,離皮膚表面約0.5~1.0cm,在穿刺點直至三角肌中部進行紫外線來回照射,2次/d,連續(xù)5d。TDP治療儀照射:置管后24h開始,在置管穿刺點上方,照射2次/d,30min/次,連續(xù)3d。

        3 結(jié) 語

        機械性靜脈炎是PICC置管后最常見的并發(fā)癥。為延長PICC管的使用時間,減少機械性靜脈炎的發(fā)生,護士必須規(guī)范和提高PICC置管技術(shù),正確選擇導(dǎo)管和敷貼,早期預(yù)防性用藥和物理治療,同時對患者加強宣教指導(dǎo),以取得患者的積極配合。

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