傅順斌 FU Shunbin

北京市大興區(qū)醫(yī)院放射科 北京 102600

闌尾區(qū)域的囊性病變?cè)谂R床工作中常見(jiàn),但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于該方面病變的系統(tǒng)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文回顧性分析58例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的闌尾囊性病變患者的多層螺旋CT（multi-slice computed tomography, MSCT）征象，旨在提高M(jìn)SCT對(duì)術(shù)前闌尾區(qū)域囊性病變的診斷和鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004-01～2010-10行腹盆腔螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)闌尾囊性病變的58例患者，均行手術(shù)并取得組織病理學(xué)結(jié)果證實(shí)。58例患者中男性31例,女性27例；年齡19～78歲，平均41.56±4.32歲?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)包括轉(zhuǎn)移性右下腹痛26例，腹脹、厭食、惡心、嘔吐12例，15例表現(xiàn)為右下腹包塊，3例表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱和消瘦等，另外2例患者無(wú)明確臨床癥狀，因檢查其他病變而偶然發(fā)現(xiàn)。37例有腫瘤標(biāo)志物檢查，其中5例CEA和CA19-9出現(xiàn)不同程度的升高。

1.2 儀器與方法 患者在行腹、盆腔CT檢查前禁食、水12h，掃描前1h口服800～1 000ml清水。常規(guī)取仰臥位掃描，采用 GE Light Speed 64 層螺旋CT行平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描時(shí)，靜脈注射非離子造影劑碘海醇100ml（300mgI/ml），流速3.5～4.0ml/s，于30s、60s、120s分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期掃描。掃描參數(shù)包括電壓120kV，電流320～420mA，螺距0.9，0.625～5mm準(zhǔn)直，矩陣512×512，標(biāo)準(zhǔn)重建算法。掃描范圍自肝下緣至恥骨聯(lián)合上緣。所有病例均行冠狀位和矢狀位標(biāo)準(zhǔn)層面圖像重建，29例患者行闌尾曲面重建(curved planar reformation, CPR)。

1.3 圖像閱讀及分析 由2位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片，取得一致意見(jiàn)作為最終結(jié)果，測(cè)量并記錄闌尾囊性病灶大小、形態(tài)、邊緣、有無(wú)鈣化、平掃密度（均勻與否及其CT值）、有無(wú)實(shí)性部分、增強(qiáng)掃描囊壁及病變內(nèi)部有無(wú)強(qiáng)化、強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度、病變周圍的脂肪間隙是否清晰、病變與周圍結(jié)構(gòu)之間分界是否清楚、腹腔腹膜后及盆腔有無(wú)腫大淋巴結(jié)、有無(wú)腹盆腔積液、有無(wú)腹腔臟器及腹膜腔種植轉(zhuǎn)移等。

病變囊壁的強(qiáng)化分為均勻環(huán)狀和不均勻（指花邊樣或結(jié)節(jié)樣不規(guī)則強(qiáng)化）兩種方式。囊壁的強(qiáng)化程度選取門脈期進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)強(qiáng)化最明顯區(qū)域CT值的增加幅度分為輕度強(qiáng)化（增加0～20Hu）、中等強(qiáng)化（增加20～40Hu）及明顯強(qiáng)化（增強(qiáng)幅度≥40Hu）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件對(duì)四種囊性病變的CT表現(xiàn)進(jìn)行總體差異性分析，病變大小經(jīng)獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，形態(tài)、周圍間隙、鈣化、平掃密度、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度、臟器轉(zhuǎn)移、腹腔種植及腹盆腔積液比較采用行×列χ2檢驗(yàn)；采用SAS 9.1.3軟件分別對(duì)上述4種病變的CT影像學(xué)觀察指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05（或Fisher＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 58例闌尾囊性占位性病變分別為闌尾膿腫32例、闌尾黏液囊腫12例、闌尾黏液性囊腺瘤9例、闌尾黏液性囊腺癌5例。

2.2 闌尾囊性病變平掃和增強(qiáng)掃描MSCT表現(xiàn)在各病變類型間的差異分析 闌尾膿腫、闌尾黏液囊腫、闌尾黏液性囊腺瘤和闌尾黏液性囊腺癌4種病變（圖1～10）的CT表現(xiàn)見(jiàn)表1。上述4種病變之間總體在MSCT上平掃密度是否均勻、有無(wú)鈣化、增強(qiáng)后囊壁及實(shí)性部分的強(qiáng)化方式是否均勻、有無(wú)腹腔種植形成假性黏液瘤和有無(wú)腹盆腔積液方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在病變大小、形態(tài)、周圍脂肪間隙、強(qiáng)化程度和有無(wú)臟器轉(zhuǎn)移方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。闌尾周圍膿腫和闌尾黏液囊腫在病灶有無(wú)鈣化、平掃密度、強(qiáng)化方式及程度、腹盆腔積液之間，和闌尾黏液性囊腺瘤在周圍組織間隙、有無(wú)鈣化和腹盆腔積液之間，和闌尾黏液性囊腺癌在有無(wú)腹膜種植之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；闌尾黏液囊腫和囊腺瘤在平掃密度、有無(wú)腹膜種植之間，和黏液性囊腺癌在形態(tài)、平掃密度、強(qiáng)化方式及程度、腹膜種植和有無(wú)腹盆腔積液之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；闌尾黏液性囊腺瘤和囊腺癌在上述觀察指標(biāo)中僅有無(wú)腹盆腔積液差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

圖1～4 患者，女性，55歲，闌尾黏液囊腫。圖1為平掃，橫斷面呈類圓形，邊界清楚光滑，囊壁可見(jiàn)鈣化（箭頭示）。圖2為增強(qiáng)掃描，囊壁可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，病變周圍間隙清楚（箭頭示）。圖3、4為MPR圖像，病灶呈長(zhǎng)橢圓形（箭頭示） 圖5～7 患者，女性，53歲，闌尾黏液性囊腺瘤。圖5為平掃，病灶囊壁較厚且均勻（箭頭示）。圖6為增強(qiáng)掃描，囊壁略呈花邊樣中等強(qiáng)化（箭頭示）。圖7為冠狀位重建圖像，病灶邊界較清（箭頭示）。 圖8～10 患者，女性，62歲，闌尾黏液性囊腺癌。圖8為平掃，病灶不規(guī)則，呈多房囊性，囊壁厚薄不均并可見(jiàn)散在鈣化（箭頭示）。圖9、10為增強(qiáng)掃描，囊壁不均勻強(qiáng)化并可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)（長(zhǎng)箭頭示），肝周及腹腔見(jiàn)假性黏液瘤（短箭頭示）

表1 58例闌尾囊性病變CT表現(xiàn)的總體差異比較（例）

表2 4種闌尾囊性病變CT表現(xiàn)的兩兩比較（P值）

（續(xù) 表）

3 討論

闌尾囊性病變有相當(dāng)一部分臨床表現(xiàn)無(wú)特異性或癥狀隱匿，有的病例以急、慢性闌尾炎為主要臨床表現(xiàn)[1]。以前診斷主要靠臨床表現(xiàn)，故常出現(xiàn)誤診。隨著MSCT的應(yīng)用日益廣泛，借助其成像的優(yōu)勢(shì)和強(qiáng)大的圖像后處理功能，使得CT對(duì)該病變定性和鑒別診斷成為可能。

3.1 闌尾囊性病變的MSCT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

3.1.1 闌尾膿腫 由于闌尾的解剖位置多變，闌尾膿腫發(fā)生的部位也各不相同，約2/3位于右側(cè)髂窩，1/3位于盆腔內(nèi)[2]。闌尾化膿及壞疽穿孔，被大網(wǎng)膜和周圍腸管包裹、粘連形成膿腫，病變周圍大量炎性組織浸潤(rùn)，因而CT表現(xiàn)為不規(guī)則形或類圓形混雜密度囊性腫塊，囊壁多厚薄不均或不規(guī)則，呈中等或明顯強(qiáng)化且延遲強(qiáng)化。部分病灶囊腔內(nèi)可見(jiàn)液氣平面、蜂窩狀積氣或糞石。病灶內(nèi)有鈣化者病史較長(zhǎng)，考慮與慢性炎癥有關(guān)，闌尾糞石有時(shí)可被誤認(rèn)為鈣化。闌尾膿腫易波及周圍結(jié)構(gòu)，引起盲腸和末段回腸腸壁增厚，呈明顯強(qiáng)化甚至分層強(qiáng)化；周圍脂肪間隙密度不均勻增高或出現(xiàn)索條，此征象可出現(xiàn)于大部分闌尾膿腫病例中。炎癥可導(dǎo)致鄰近腹盆腔積液，還可出現(xiàn)右側(cè)腰大肌前緣筋膜、腎周筋膜增厚及遠(yuǎn)段小腸積氣擴(kuò)張，但此征象在診斷闌尾周圍膿腫中無(wú)顯著特異性。

3.1.2 闌尾黏液囊腫 臨床上，常將包括炎癥和腫瘤在內(nèi)的各種原因?qū)е吗ひ涸陉@尾腔內(nèi)積聚引起闌尾擴(kuò)張的疾病稱為闌尾黏液囊腫，是闌尾病變形態(tài)學(xué)改變的統(tǒng)稱。文獻(xiàn)中常僅從形態(tài)學(xué)角度進(jìn)行籠統(tǒng)的研究[3，4]。病理學(xué)概念上的黏液囊腫又稱闌尾單純性囊腫或潴留囊腫，屬于腫瘤樣病變。囊壁薄，內(nèi)襯的黏液上皮細(xì)胞無(wú)異型，本組共12例。闌尾黏液囊腫多繼發(fā)于闌尾炎或瘢痕形成[5～8]。囊腫較小時(shí)，囊壁主要由闌尾壁各層構(gòu)成。其內(nèi)襯黏液上皮分泌旺盛，可使囊腔增大，壁變薄，形成橢圓形或圓形囊腫，MPR病灶呈囊管狀或長(zhǎng)橢圓形且未顯示正常闌尾較具有診斷意義。隨著囊內(nèi)壓增加、囊腫增大，闌尾各層組織受壓萎縮，囊壁甚至可僅由纖維結(jié)締組織包繞。因此，CT上囊壁環(huán)形強(qiáng)化主要出現(xiàn)在較小的囊腫，而囊壁強(qiáng)化不明顯或僅輕微強(qiáng)化出現(xiàn)在較大囊腫。有時(shí)在闌尾開(kāi)口附近可見(jiàn)結(jié)石影，可作為有診斷價(jià)值的間接征象。囊壁退變可致線狀或點(diǎn)狀鈣化，囊內(nèi)鈣化可出現(xiàn)于闌尾黏液球狀體?。ひ耗夷[的變異）[9]。

3.1.3 闌尾黏液性囊腺瘤 本組共9例，該病好發(fā)于闌尾中段，為真性腫瘤。腫瘤可導(dǎo)致闌尾腔擴(kuò)張呈囊狀，可達(dá)6～10cm以上，腔內(nèi)充滿大量膠凍樣黏液，其CT值可從近水樣至軟組織密度，與所含黏蛋白的量有關(guān)。囊壁內(nèi)襯的黏液上皮細(xì)胞增生明顯，呈輕至中度不典型增生，腺體組織常形成乳頭狀結(jié)構(gòu)突入腺腔內(nèi)，因而囊壁可厚薄不均勻，但不顯示明顯壁結(jié)節(jié)。此外，本病可合并感染，也部分參與了囊壁的厚薄不均勻性。腫瘤內(nèi)膠凍狀黏液可侵入闌尾壁肌層，在其內(nèi)形成大片黏液湖，甚至穿透管壁與周圍組織發(fā)生粘連及炎癥反應(yīng)[7～9]，是造成部分病灶周圍脂肪間隙模糊的原因。筆者認(rèn)為，部分腺瘤內(nèi)CT可見(jiàn)線樣分隔，可能與此病理改變有關(guān)。

闌尾黏液性囊腺瘤無(wú)論破裂與否，瘤細(xì)胞均可脫落至腹腔形成腹膜種植及腹膜假黏液瘤，故目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其為交界性或低度惡性腫瘤[10～12]。

3.1.4 闌尾黏液性囊腺癌 闌尾黏液性囊腺癌較罕見(jiàn)，據(jù)報(bào)道僅占闌尾手術(shù)標(biāo)本的0.02%[11]。本組4例術(shù)前均考慮為闌尾炎及闌尾周圍膿腫等其他病變。并發(fā)癥很常見(jiàn)是該病的重要臨床特點(diǎn)，也是造成診斷困難和易誤診的重要原因[13]。闌尾黏液性囊腺癌在獲得臨床診斷時(shí)多已形成腹膜假黏液瘤。本病好發(fā)于闌尾根部，可見(jiàn)闌尾增粗，管壁增厚或有腫塊，腫瘤可呈單房或多房性。腫瘤細(xì)胞異型性明顯，常可見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，并形成大片黏液湖。CT上囊壁常不均勻增厚，囊內(nèi)可見(jiàn)明顯的壁結(jié)節(jié)，強(qiáng)化較明顯。部分病灶邊界相對(duì)較清，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則分隔，無(wú)明確乳頭狀突起。腫瘤易侵及回盲部，外侵后常被大網(wǎng)膜包裹，與周圍組織粘連形成包塊，盲腸壁局部可偏側(cè)性僵硬、增厚。包裹、粘連性包塊可使病灶強(qiáng)化不均質(zhì)，也是誤診為闌尾膿腫的原因之一。本組5例患者CEA、CA19-9均有不同程度升高，提示腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在闌尾黏液性囊腺癌的診斷和鑒別診斷，甚至判斷有無(wú)腹腔種植方面均有重要參考價(jià)值。目前普遍認(rèn)為，腹膜假黏液瘤主要起源于闌尾黏液性囊腺癌，在CT上表現(xiàn)較特異，為腹膜、網(wǎng)膜囊性包塊及其內(nèi)粗細(xì)不均的網(wǎng)狀分格，腹腔臟器表面（尤其是肝表面）可形成多發(fā)扇貝狀低密度，此囊液的CT值常高于水，分隔及囊內(nèi)可見(jiàn)鈣化，甚至可出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)。

3.2 闌尾囊性病變MSCT診斷及鑒別要點(diǎn) 闌尾膿腫囊壁厚并有明顯均勻或不均勻強(qiáng)化伴延遲強(qiáng)化，邊緣不清，與周圍組織粘連，周圍脂肪間隙密度增高、模糊，鄰近腸壁均勻增厚伴較明顯強(qiáng)化，同時(shí)有急性闌尾炎臨床表現(xiàn)和外周血白細(xì)胞升高。上述表現(xiàn)伴腔內(nèi)蜂窩狀積氣、結(jié)石及氣液平面可明確診斷。

闌尾黏液性囊腫、囊腺瘤及囊腺癌是一組發(fā)生于闌尾，以大量黏液分泌為特征的腫瘤樣及腫瘤性病變，三者組織起源相同，分化程度各異，病理學(xué)形態(tài)相近，生物學(xué)行為有別，是一個(gè)疾病連續(xù)變化的過(guò)程，其共同特點(diǎn)是均可在闌尾形成囊性包塊，在腹膜形成假黏液瘤。闌尾黏液囊腫壁薄而光滑，無(wú)強(qiáng)化或輕度環(huán)形強(qiáng)化，邊界清，周圍脂肪清晰，鄰近腸管可受壓變形但無(wú)管壁增厚，有時(shí)于盲腸側(cè)可見(jiàn)結(jié)石。黏液性囊腺瘤囊壁可不均勻，但無(wú)較明顯的局限性增厚及壁結(jié)節(jié)，囊壁多呈中等環(huán)形強(qiáng)化，囊腔內(nèi)見(jiàn)線狀分隔時(shí)有利于診斷本病。黏液性囊腺癌則囊壁不規(guī)則增厚或見(jiàn)腔內(nèi)不規(guī)則分隔，可見(jiàn)明顯壁結(jié)節(jié)，強(qiáng)化明顯，周圍脂肪密度增高、模糊，可向腹腔臟器的實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)，可推壓或侵犯盲腸，致腸壁偏側(cè)性增厚、僵硬。CEA、CA19-9升高伴腹膜假黏液瘤有助于與闌尾膿腫等鑒別。

除上述病變之間的診斷與鑒別診斷外，闌尾囊性病變還需與回盲部腫瘤、炎性病變、腸套疊、卵巢囊腫和腫瘤、盆腔非闌尾來(lái)源炎性包塊、腸系膜囊腫等鑒別。結(jié)合臨床表現(xiàn)及腸鏡、超聲等檢查，同時(shí)CT多平面重建找到正常闌尾均有助于鑒別。

闌尾區(qū)域囊性病變的診斷，單純CT檢查有時(shí)鑒別診斷存在一定困難，應(yīng)強(qiáng)調(diào)多種方法的綜合利用。MSCT檢查及其圖像后處理功能，結(jié)合臨床表現(xiàn)和各種輔助檢查，對(duì)闌尾區(qū)域囊性病變來(lái)源、性質(zhì)、范圍、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系以及有無(wú)合并其他病變的判斷等均有重要價(jià)值。尤其對(duì)闌尾黏液性腫瘤和囊腫術(shù)前的明確診斷可避免術(shù)中不慎造成囊腫破裂導(dǎo)致腹膜假黏液瘤的發(fā)生，還可對(duì)非闌尾來(lái)源的其他病變進(jìn)行診斷和評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)臨床選擇治療方案十分重要。

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