吳 江 WU Jiang

朱 虹 ZHU Hong

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 江蘇南京 210002

胃淋巴瘤起源于胃黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，在胃惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于胃癌。氟-18-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT同時集合了解剖和功能影像，在惡性腫瘤的診斷、分期、病情評估及療效評價方面具有重要價值[1]。我們回顧性分析25例胃淋巴瘤患者的18F-FDG PET/CT影像學資料，試圖探討PET/CT在胃淋巴瘤的診斷及療效評價中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004-09～2010-07在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院進行18F-FDG PET/CT顯像的胃淋巴瘤患者25例，均經(jīng)胃鏡病理或手術(shù)病理證實，其中男性19例，女性6例，年齡22～79歲，平均57.1歲；25例均為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffused large B cell lymphoma, DLBCL）22例，黏膜相關(guān)淋巴組織B細胞淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma, MALT）2例，自然殺傷（NK）/T細胞淋巴瘤1例。分為3組，Ⅰ組：胃鏡病理確診的胃淋巴瘤患者11例，僅在治療前進行1次PET/CT顯像；Ⅱ組：胃鏡病理確診的胃淋巴瘤患者5例，在治療前、后多次PET/CT顯像以進行病情評估和療效評價；Ⅲ組：胃鏡和手術(shù)病理確診的胃淋巴瘤患者9例，僅在治療后進行PET/CT顯像以評價療效。

1.2 檢查方法 使用德國西門子公司Biography sensation16 PET/CT成像儀（CT為16排螺旋CT）。18F-FDG由加拿大EBCO TR19型醫(yī)用回旋加速器和北京派特生物技術(shù)公司PET-FDG-IT-1自動化學合成儀生產(chǎn)，合成效率為70%，18F-FDG放射化學純度＞95%?；颊呓?h以上，檢查前常規(guī)測定血糖水平，確定血糖＜6.60mmol/L后，肘靜脈注射18F-FDG 4.4 MBq/kg體重，休息室安靜避光，平臥60min后顯像，顯像前飲水600ml擴張胃腔，顯像包括平掃CT和發(fā)射掃描，患者保持平靜呼吸以便與PET相匹配，掃描5～7個床位，每個床位3min。經(jīng)衰減校正后行迭代法重建，獲得橫斷、矢狀、冠狀位CT、PET及兩者融合圖像，層厚5mm。

1.3 圖像資料分析 由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師分別對PET/CT圖像進行分析，內(nèi)容包括：胃壁病灶的部位、形態(tài)、范圍、FDG分布形式、SUVmax、淋巴結(jié)和其他臟器侵犯情況。

2 結(jié)果

2.1 胃淋巴瘤PET/CT影像特征 Ⅰ組、Ⅱ組共16例胃淋巴瘤患者在治療前行PET/CT顯像，其PET/CT以不同形式的胃壁增厚和顯著增高的FDG代謝為主要特征：6例表現(xiàn)為胃壁彌漫性增厚伴FDG代謝顯著增高（Ⅰ型，圖1）；7例表現(xiàn)為胃壁節(jié)段性增厚伴FDG代謝顯著增高（Ⅱ型，圖2）；2例表現(xiàn)為即胃壁局限性增厚伴FDG代謝增高（Ⅲ型，圖3）；1例表現(xiàn)為胃壁多發(fā)結(jié)節(jié)樣增厚伴FDG代謝串珠樣增高（Ⅳ型，圖4）。16例中3例僅累及胃壁，3例累及胃壁和淋巴結(jié)，10例累及胃壁、淋巴結(jié)和其他臟器。淋巴結(jié)累及區(qū)域主要分布于胃周、腸系膜區(qū)、腹膜后、頸部等，腸管、脾、骨髓等其他臟器也多有累及。

2.2 胃淋巴瘤PET/CT療效評價 Ⅱ組、Ⅲ組共14例胃淋巴瘤患者進行PET/CT顯像以評價療效。Ⅱ組5例，治療后共進行7次療效評價，評價時間為化療結(jié)束后3周～14個月，化療療程3～9個，其中1例治療前多發(fā)病灶，化療后經(jīng)PET/CT評價達部分緩解（圖5）；3例治療前多發(fā)病灶分別經(jīng)3、5、6個療程化療后評價，達完全緩解（圖6）；1例治療前胃壁單發(fā)病灶，經(jīng)手術(shù)和化療后共3次顯像，評價均達完全緩解。Ⅲ組9例，治療后共進行10次療效評價，評價時間為術(shù)后4周、8周及化療結(jié)束后1周～7年，化療療程3～14個，其中2例單純手術(shù)治療患者，1例PET/CT陰性，另1例發(fā)現(xiàn)腹腔和腹膜后淋巴結(jié)活性病變，增加6個療程化療后再次評價，病灶消失；4例手術(shù)＋化療患者，有3例PET/CT陰性，1例在化療結(jié)束后6年發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)，病理證實為肺癌（圖7）；3例單純化療患者，1例PET/CT陰性，2例仍提示鎖骨上、縱隔和腹腔淋巴結(jié)活性病變（圖8）。

表1 16例胃淋巴瘤的特征

圖1 男性，59歲，胃DLBCL。A. CT矢狀位示胃壁彌漫性增厚；B. PET/CT融合影像示胃壁FDG代謝顯著增高。圖2 男性，41歲，胃DLBCL。A. CT橫斷位示胃壁節(jié)段性增厚；B. PET示胃壁FDG代謝顯著增高。圖3 男性，60歲，胃DLBCL。A. CT橫斷位示胃竇局限性增厚；B. PET示胃壁病灶FDG代謝增高。圖4 男性，48歲，胃MALT。A. CT冠狀位示胃壁多發(fā)結(jié)節(jié)樣增厚；B. PET/CT融合圖像示胃壁FDG代謝串珠樣增高。圖5 男性，55歲，胃DLBCL。A. 治療前PET/CT融合影像：冠狀位示胃壁節(jié)段性增厚伴FDG代謝顯著增高，肝局限性FDG代謝增高灶；B. 治療前PET/CT融合影像：示腹膜后腫大淋巴結(jié)FDG代謝增高；C. 治療后PET/CT融合影像：冠狀位示胃壁和肝病灶均消失；D. 治療后PET/CT影像：示腹膜后淋巴結(jié)明顯縮小、FDG代謝下降。圖6 圖1患者治療后PET/CT融合影像。A. CT示胃壁未見明顯增厚；B. PET示胃壁FDG代謝未見增高。圖7 男性，65歲，胃DLBCL，治療后PET/CT發(fā)現(xiàn)右肺癌。圖8 男性，68歲，胃DLBCL，治療后PET/CT融合影像：冠狀位示腹腔多發(fā)淋巴結(jié)活性病灶

3 討論

胃是惡性淋巴瘤節(jié)外侵犯最常累及的器官之一，幾乎全部為非霍奇金淋巴瘤，最常見的病理亞型為DLBCL和MALT淋巴瘤，少數(shù)為T細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、套細胞淋巴瘤及濾泡性淋巴瘤等[2～4]。胃淋巴瘤的檢查方法較多，傳統(tǒng)的X線鋇餐花費低，但通常只能間接顯示胃腔狹窄，不能直觀顯示黏膜下病變。胃鏡檢查有一定的創(chuàng)傷，通常能獲得病理學診斷依據(jù)，但胃淋巴瘤尚沒有累及黏膜時，胃鏡往往難以發(fā)現(xiàn)病變，且X線鋇餐和胃鏡均無法評估胃腔以外是否存在病變。CT可以直接觀察胃壁受累的程度和范圍，顯示胃腔外淋巴結(jié)或臟器病變，但無法全面獲知檢查部位以外是否存在病變，而且CT對于一些特殊部位（如骨髓、脊髓、肌肉、心包等）的病變難以判斷；MRI的使用通常是在CT的基礎上進一步判斷肝、脾、腹膜后淋巴結(jié)、脊髓、肌肉等是否受累。67Ga SPECT很少應用于腹部探查淋巴瘤，這是由于肝、脾對67Ga生理性攝取較多以及67Ga可經(jīng)肝膽排泄至腸管[5]。18F-FDG PET/CT全身顯像同時提供了CT高分辨的解剖形態(tài)學信息和PET高清晰的功能代謝學信息，對胃淋巴瘤的診斷和療效評價無疑更為準確和全面。

3.1 胃淋巴瘤PET/CT影像特點及鑒別診斷 胃淋巴瘤的PET/CT表現(xiàn)以不同形式的胃壁增厚和顯著增高的FDG代謝為主要特征。①本研究Ⅰ組、Ⅱ組共16例胃淋巴瘤患者，其中13例呈Ⅰ型、Ⅱ型表現(xiàn)，其胃壁增厚呈彌漫性或節(jié)段性，F(xiàn)DG代謝絕大多數(shù)顯著增高，僅1例NK/T細胞淋巴瘤SUVmax為7.0，其余12例均在10以上，其中4例SUVmax超過20?？梢妼τ趶浡曰蚬?jié)段性增厚且SUVmax＞10的胃壁病變，胃淋巴瘤的可能性很大。a．胃淋巴瘤Ⅰ型PET/CT表現(xiàn)需與彌漫性浸潤型胃癌和肥厚性胃炎相鑒別，彌漫性浸潤型胃癌PET/CT表現(xiàn)與胃淋巴瘤Ⅰ型表現(xiàn)相似，但往往呈“皮革胃”，而胃淋巴瘤的胃壁柔軟，胃腔很少狹窄。此外，胃癌的FDG攝取程度通常低于胃淋巴瘤，SUVmax多數(shù)在10以下[3，6]。b．肥厚性胃炎很少見，PET/CT影像類似胃淋巴瘤Ⅰ型表現(xiàn)，但病變僅累及胃壁，不伴有高代謝的淋巴結(jié)病變[7]；而Ⅰ型胃淋巴瘤通常處于進展期，多伴有淋巴結(jié)和其他臟器的侵犯，兩者的鑒別最終仍依賴于病理診斷。②胃淋巴瘤Ⅲ型、Ⅳ型表現(xiàn)相對少見，本研究中為3/16，其中Ⅲ型表現(xiàn)需與胃癌和胃間質(zhì)瘤鑒別。a．胃癌的FDG攝取程度多數(shù)不及胃淋巴瘤，甚至一些特殊病理類型（如印戒細胞癌、黏液腺癌等）低攝取或無攝取FDG[8]，胃癌多伴有胃周、腹膜后、鎖骨上淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移；胃淋巴瘤多伴全身廣泛淋巴結(jié)和腸腔、脾、骨髓侵犯，而PET/CT為全身檢查，一次掃描可以獲得全身代謝圖像，因此，脾、骨髓的代謝可以為淋巴瘤的診斷提供間接診斷證據(jù)，這是其他檢查不具備的優(yōu)勢。b．胃間質(zhì)瘤屬于具有潛在惡性、間葉組織來源的腫瘤，多形成邊緣光滑的局限性腫塊，向腔內(nèi)、外生長，壞死、鈣化較胃淋巴瘤更多見，其FDG攝取多表現(xiàn)為輕度增高，當FDG代謝顯著增高時，往往已屬惡性間質(zhì)瘤，此時多伴血行至肝、肺的轉(zhuǎn)移灶，而累及淋巴結(jié)少見[9，10]。由上可見，胃淋巴瘤PET/CT影像更多地呈Ⅰ型和Ⅱ型表現(xiàn)，Ⅲ型、Ⅳ型表現(xiàn)相對少見。Ⅰ型表現(xiàn)主要與彌漫性浸潤型胃癌和肥厚性胃炎相鑒別，Ⅲ型表現(xiàn)主要與胃癌和胃間質(zhì)瘤鑒別，Ⅱ型和Ⅳ型表現(xiàn)也許是胃淋巴瘤更具特征性的PET/CT影像，仍需積累更多的病例來進一步論證。

3.2 胃淋巴瘤18F-FDG PET/CT療效評價 惡性腫瘤細胞的存活數(shù)量和增殖活性決定了腫瘤組織的葡萄糖代謝水平，腫瘤組織經(jīng)過治療后解剖結(jié)構(gòu)的改變遠遠滯后于代謝活性的改變。18F-FDG葡萄糖代謝顯像目前被認為是腫瘤療效評價最有價值的方法之一[11]，腫瘤病灶治療后FDG攝取下降提示治療效果好，治療后病灶仍然高攝取FDG提示治療療效差。

胃淋巴瘤的主要治療方法包括化療、放療和手術(shù)，多數(shù)患者經(jīng)綜合治療后可達到臨床完全或部分緩解。本研究Ⅱ組5例患者治療前、后均進行了18F-FDG PET/CT顯像，治療后的首次PET/CT療效評價中，有4例未見FDG代謝增高灶，達臨床完全緩解，1例僅在腹腔可見高代謝的活性淋巴結(jié)病變，PET/CT評價達部分緩解。可見治療前、后的PET/CT全面評估對于臨床病情的判斷具有重要價值。治療前的PET/CT顯像可對胃淋巴瘤患者進行準確分期，為臨床醫(yī)生制定治療方案提供科學依據(jù)。治療后的PET/CT顯像不僅全面、直觀地顯示病灶的進展或消退程度，又可指導臨床醫(yī)生決策進一步的治療。Ⅲ組9例單純治療后進行PET/CT顯像的患者，5例未見高代謝的活性病灶；1例發(fā)現(xiàn)肺部高代謝結(jié)節(jié)（病理證實為肺癌）；3例發(fā)現(xiàn)高代謝的淋巴結(jié)病變，其中1例化療后再次PET/CT評價淋巴結(jié)病變活性消失，從而及時避免了病情的進展。因此，盡管單純治療后PET/CT顯像因缺乏治療前顯像作為對照，而難以客觀評價療效，但是對于治療后病情的全面監(jiān)測仍然有其獨特價值。

[1] Paes FM, Kalkanis DG, Sideras PA, et al. FDG PET/CT of extranodal involvement in non- Hodgkin Lymphoma and Hodgkin Disease. RadioGraphics, 2010, 30(1): 269-291.

[2] Radan L, Fischer D, Bar-Shalom R, et al. FDG avidity and PET/CT patterns in primary gastric lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008, 35(8): 1424-1430.

[3] 彭衛(wèi)斌, 此王冬青, 趙亮, 等. 胃原發(fā)性惡性淋巴瘤的多層螺旋CT診斷. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2006, 14(4):277-279.

[4] 謝琦, 徐海俠, 江新青, 等. 低張充氣多層面CT三期增強掃描對胃腸道淋巴瘤與癌的對比分析. 中國醫(yī)學影像技術(shù), 2008, 24(8): 1219-1222.

[5] Phongkitkarun S, Varavithya V, Kazama T, et al. Lymphomatous involvement of gastrointesti- nal tract: evaluation by positron emission tomography with18F- fl uorodeoxyglucose.World J Gastroenterol, 2005, 11(46): 7284-7289.

[6] 吳江, 朱虹, 王中秋, 等. 18氟去氧葡萄糖PET/CT顯像對胃癌的應用價值. 醫(yī)學研究生學報, 2008, 21(11): 1181-1186.

[7] 吳金訓, 余英豪, 張云. 巨大肥厚性胃炎誤診為胃淋巴瘤1例報告并文獻復習. 中國誤診學雜志, 2007, 7(8):1679-1681.

[8] Chen Jian, Cheong JH, Yun MJ, et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocar cinoma with positron emission tomography. Cancer, 2005, 103(11):2383-2390.

[9] 方明宇, 蘇金亮, 盧陳英, 等. 原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的CT表現(xiàn)及鑒別診斷. 放射學實踐, 2007, 22(10):1069-1072.

[10] Kamiyama Y, Aihara R, Nakabayashi T, et al.18F-fluorodeoxyglucose positron emissiontomography: useful technique for predicting malignant potential of gastrointestinal stromal tumors. World Journal of Surgery, 2005, 29(11):1429-1435.

[11] Weissleder R. Molecular imaging in cancer. Science, 2006,312(5777): 1168-1171.