徐志立 楊靜嫻 陶小軍 閆宇輝

案例教學(xué)模式，也稱為CBS教學(xué)法(case based study，CBS)，20世紀(jì)80年代開始出現(xiàn)于教學(xué)實踐中，隨后在西方國家廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、法律、金融及環(huán)境等學(xué)科的教育、教學(xué)。CBS實踐中以案例為引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生圍繞案例研究、討論并回答一系列問題，促進(jìn)學(xué)生理解所提問題的實際意義，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。具體操作時將學(xué)生分成若干小組，整個教學(xué)過程中主要由學(xué)生自己去尋找解決方案。CBS教學(xué)法使得理論知識更具相關(guān)性、系統(tǒng)性，可促進(jìn)學(xué)生更積極、主動地學(xué)習(xí)該課程的基礎(chǔ)知識和理論［1］。

臨床藥物治療學(xué)研究如何通過藥物手段治療疾病，消除或控制病因與致病因素，減輕或解除病人的痛苦，并維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而緩解或治愈疾病，保護(hù)或恢復(fù)勞動力，保持病人生活質(zhì)量以及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)［2］。在課堂教學(xué)中，我們對案例教學(xué)模式在臨床藥物治療學(xué)中的實際應(yīng)用進(jìn)行了探索，取得了良好的初步效果，現(xiàn)報告如下。

一、案例教學(xué)模式在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中實施

1.臨床藥物治療學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀:臨床藥物治療學(xué)是藥理學(xué)的一門新興分支學(xué)科，與臨床治療學(xué)、內(nèi)科學(xué)等關(guān)系密切，對于中醫(yī)藥院校藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說更是一個全新的課程。由于課程設(shè)置、專業(yè)方向等原因，藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生對于現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)如生理學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)較為薄弱，這種缺失干擾了學(xué)生對藥理學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)與掌握，因此對于藥理學(xué)基礎(chǔ)相對欠缺的中醫(yī)藥院校藥學(xué)專業(yè)學(xué)生來說，更好地理解與掌握這門藥理學(xué)的新興分支學(xué)科－臨床藥物治療學(xué)也是相當(dāng)困難的。這就對教師提出了更高的要求，如何能夠以學(xué)生容易理解的方式講授臨床藥物治療學(xué)基本理論，并且?guī)椭鷮W(xué)生能夠理論聯(lián)系實際，為學(xué)生在以后的工作中經(jīng)常面對的臨床藥學(xué)問題及臨床藥物治療實踐提供指導(dǎo)與幫助，是我們在教學(xué)中常常思考的問題。

2.案例教學(xué)模式的初步實施:長期以來，學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了教學(xué)中以教師為中心，如果突然改變教學(xué)方法讓其自主學(xué)習(xí)，多數(shù)學(xué)生會感到無所適從。因此在新教學(xué)法實施之初，筆者仍給學(xué)生介紹了本節(jié)課的教學(xué)目的，重點難點和教學(xué)方式，隨后，由老師引導(dǎo)性提出若干問題，由學(xué)生分組討論用藥中的問題，根據(jù)學(xué)生自己了解和掌握的相關(guān)背景知識，分析解決這些用藥問題。例如在講授“急性中毒的藥物治療”一章中“有機磷農(nóng)藥中毒”之前，筆者首先提出幾個問題:急性中毒的搶救原則是什么?有機磷酸酯類的中毒機制是什么?使用哪兩種特效搶救藥物，它們的作用機制分別是什么?要求學(xué)生基于這些問題課前主動查閱文獻(xiàn)，并整理出一篇小綜述。在學(xué)生初步掌握了阿托品和解磷定的相關(guān)藥理學(xué)知識后，提供下列一個臨床藥物治療實際案例［3］:患者女性，45歲。因夫妻不和口服有機磷農(nóng)藥入院。查體發(fā)現(xiàn)患者瞳孔縮小，口腔分泌增多，且?guī)в小八獬簟蔽?，呼吸困難;煩躁不安，發(fā)紺;咳嗽、咳白色或血性泡沫痰;心率增快、心音弱，兩肺布滿哮鳴音及濕性啰音。四肢及軀干肌束顫動。大小便失禁。結(jié)合提供的實際病例，通過小組討論分析有機磷中毒臨床表現(xiàn)，結(jié)合預(yù)習(xí)的知識加深對中毒機制的理解，然后提出解救的治療方案，并促使學(xué)生深入理解阿托品、解磷定聯(lián)合用藥的重要性，理解用藥過程中使用劑量既要足量應(yīng)用，又不可引起中毒反應(yīng)的辯證關(guān)系，理解臨床工作者在臨床實踐中應(yīng)對不同個體及同一患者不同解救階段密切觀察，劑量調(diào)整，進(jìn)行個體化給藥。

3.案例教學(xué)模式在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中的實踐與應(yīng)用:臨床藥物治療學(xué)是一門應(yīng)用性很強的藥學(xué)專業(yè)課程，案例教學(xué)模式實踐中，對藥物治療的實際病例分析十分重要。病例分析的首要目的是提高自學(xué)、判斷和決策的能力，病例分析的重點是學(xué)習(xí)藥物治療問題的分析、解決方法，而不是僅僅簡單地找到問題答案。通過對病例問題的解答，通過自學(xué)和小組討論，學(xué)生們通常會有更大的收獲。例如在講授糖尿病的藥物治療章節(jié)時，我們提供了1個糖尿病足感染的病例［4］:某女性患者，65歲，急診訴足痛和腫脹。幾天前走路時踩到金屬，異物刺入部位紅腫和疼痛，近日加重。有2型糖尿病史18年，有高血壓病史、慢性腎功能不全及抑郁癥史，肥胖。2年前患者在丈夫去世后，情緒明顯沮喪。平常未按時服藥和監(jiān)測血糖。入院第1天，患者經(jīng)外科取出異物。血液和組織標(biāo)本已送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。介紹完該病例后，筆者提出下列問題:列出該患者可能存在的藥物治療問題;該患者的藥物治療目標(biāo)是什么;對該患者有效的非藥物治療措施有哪些;為該糖尿病足感染的患者制定初始經(jīng)驗性治療方案;細(xì)菌培養(yǎng)顯示耐甲氧西林金葡菌感染，可選用哪些藥物進(jìn)行治療等。全班分組、討論，分析，根據(jù)病例的具體情況，針對老師的問題提出可行的方法，各學(xué)習(xí)小組將病例所提供的信息綜合起來，找出其中的關(guān)鍵問題及其關(guān)聯(lián)性，通過回顧、復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，更系統(tǒng)的理解糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，理解抗感染藥物使用的原則與方法。針對教師提供的病例，有時需要學(xué)生課后查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，應(yīng)用獲取的知識去分析和解決問題，教師此時的角色是給予學(xué)生指導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生們在討論中互相學(xué)習(xí)，并促使學(xué)生在病例學(xué)習(xí)中深入的理解解決問題的方法并非是唯一的，幫助學(xué)生逐步建立正確的藥物治療思維。學(xué)生們通過勤奮的自學(xué)、實踐和老師的指導(dǎo)，將逐漸獲得知識、技能和自信，有助于他們將來為患者開展良好的藥學(xué)服務(wù)。

二、案例教學(xué)模式應(yīng)用效果與評價

根據(jù)文獻(xiàn)［5］報道方法，我們以問卷調(diào)查形式對教學(xué)效果進(jìn)行了反饋。參加新教學(xué)模式的藥學(xué)專業(yè)共91名學(xué)生，男生30人，女生61人。應(yīng)用案例教學(xué)模式后，該班學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度非常端正，課堂氣氛活躍，善于思考，極少發(fā)生曠課現(xiàn)象。問卷調(diào)查以多項選擇題選擇答案方式設(shè)計，采用不計名方式進(jìn)行，發(fā)出91份問卷，全部收回，然后對反饋意見進(jìn)行整理分析，結(jié)果見表1。

表1 案例教學(xué)模式調(diào)查結(jié)果(%)

調(diào)查結(jié)果表明，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為目前采用新教學(xué)模式授課后收獲更大，使用這種教學(xué)方法初步取得良好效果，這種新的教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。筆者認(rèn)為隨著對于新教學(xué)模式應(yīng)用的深入探索與實踐，對于提高藥學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)用能力培養(yǎng)效果將會顯示更明顯的優(yōu)勢與效果。

三、討 論

我國現(xiàn)行醫(yī)療體制下，多數(shù)臨床醫(yī)生對疾病的了解比較透徹，但對藥物學(xué)、臨床藥理學(xué)等方面的知識掌握尚不能完全滿足臨床合理用藥的需求，需要藥師的協(xié)助。由于在傳統(tǒng)的藥學(xué)、中藥學(xué)教育體系中一直采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，對于學(xué)生的臨床治療思維的培養(yǎng)與訓(xùn)練一直比較缺乏，而且在畢業(yè)后實際工作中也缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和實踐，藥師面對千變?nèi)f化的病情和千差萬別的個體，對如何合理選擇藥物并實施個體化用藥往往顯得無所適從，也無法滿足臨床治療要求。

臨床藥物治療學(xué)是研究藥物治療人體疾病的理論和方法的一門學(xué)科，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)與醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，對于提高藥學(xué)院校學(xué)生的實際工作能力非常關(guān)鍵。但以往傳統(tǒng)教學(xué)模式中教學(xué)知識滿堂灌令學(xué)生掌握知識點十分吃力，學(xué)習(xí)亦缺乏興趣，并且對于學(xué)生的實際藥物治療思維與能力的培養(yǎng)無法達(dá)到滿意的教學(xué)效果。因此如何在教學(xué)中增強學(xué)生對本門課程的感性認(rèn)識，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，提供學(xué)生認(rèn)識問題、解決實際問題的能力一直是我們在該課程教學(xué)中思考的重要問題。通過初步的應(yīng)用案例教學(xué)模式，并在實踐教學(xué)中有機結(jié)合課程基本理論、知識，在教學(xué)實踐中已經(jīng)取得了初步進(jìn)展。當(dāng)然，在以后的教學(xué)工作中如何更有效地將臨床藥物治療學(xué)的基本理論知識融合于問題和案例中，如何將學(xué)生已經(jīng)學(xué)過的藥理學(xué)基礎(chǔ)知識與本課程知識融會貫通，從而保證學(xué)生獲得更扎實、有效的藥物治療學(xué)的思維方式和知識基礎(chǔ)，需要我們進(jìn)一步研究與探索。

1 李婧.PBL與CBS相結(jié)合教學(xué)模式在心電圖學(xué)教學(xué)中的實踐與思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(23):3669－3670

2 姜遠(yuǎn)英，孫華君，高平揮，等.臨床藥物治療學(xué)知識體系的構(gòu)建［J］.藥學(xué)教育，2007，23(3):18－21

3 王懷良，陳鳳榮.臨床藥理學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)與習(xí)題集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:202－203

4 Terry L，Schwing H.臨床藥物治療學(xué)病例分析［M］.陳東生譯.6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:357－358

5 陳萍，楊帆，周亞莉，等.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)CBS教學(xué)法應(yīng)用效果的調(diào)查與分析［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，10:117－118