董 書 胥雪冬 謝京城 周洪柱 北京大學(xué)第三醫(yī)院

臨床會(huì)診工作是綜合醫(yī)院的一項(xiàng)常規(guī)醫(yī)療活動(dòng)，會(huì)診制度也是醫(yī)院的一項(xiàng)核心醫(yī)療工作制度。隨著臨床分科的不斷細(xì)化，各專業(yè)?？漆t(yī)師在對(duì)本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷深入探索和研究過(guò)程中，往往難以同時(shí)滿足疑難危重患者或合并多種疾病患者的綜合診療需要。對(duì)于三級(jí)甲等綜合醫(yī)院來(lái)講，區(qū)別于?？漆t(yī)院的最大的優(yōu)勢(shì)和便利，就是擁有多個(gè)專業(yè)科室的技術(shù)力量，可以為疑難危重患者提供多學(xué)科、全方位的診治。因此，綜合醫(yī)院的臨床會(huì)診工作，尤其是多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診在保障患者安全，體現(xiàn)醫(yī)院綜合管理水平方面就顯得更加重要。

近年來(lái)，我院業(yè)務(wù)量不斷增加，門急診量繼續(xù)攀升，手術(shù)例數(shù)不斷增多。2010年門診量達(dá)243.2萬(wàn)人次，日均門診量超過(guò)9600人次；急診量達(dá)到23.61萬(wàn)人次，出院患者平均住院日連續(xù)9年持續(xù)縮短，下降至6.57天/人次，年手術(shù)量突破3.4萬(wàn)例次。伴隨而來(lái)的便是住院患者中疑難危重癥患者、多發(fā)合并癥患者逐年增多，而普通院內(nèi)會(huì)診難以及時(shí)、有效解決診療問(wèn)題的現(xiàn)象開(kāi)始突顯。為此，我院在原有多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化內(nèi)容，明確分工。制度要求，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診由臨床科室主任提出，邀請(qǐng)與疾病診療相關(guān)的臨床科室副主任醫(yī)師及以上級(jí)別人員參加，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，在會(huì)診申請(qǐng)?zhí)岢?4小時(shí)內(nèi)完成院內(nèi)會(huì)診。此后，又逐步完善了相關(guān)科室會(huì)診排班制度，并在醫(yī)務(wù)處設(shè)置會(huì)診專員、會(huì)診記錄本和電子記錄系統(tǒng)。近年來(lái)，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診人次逐年增加，2010年度已達(dá)到204人次，相當(dāng)于每5個(gè)工作日進(jìn)行4人次的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。

現(xiàn)就我院2010年度多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診情況進(jìn)行分析，并就工作中的一些體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，為今后的工作改進(jìn)提出建議。

資料與方法

資料 以2010年1月1日至2010年12月31日期間我院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診數(shù)據(jù)為研究資料。

數(shù)據(jù)采集方法 利用Access作為會(huì)診病例基本信息記錄軟件，采集會(huì)診時(shí)間、申請(qǐng)會(huì)診科室、患者姓名、患者住院/急診病歷號(hào)、參加會(huì)診科室、醫(yī)師姓名、職稱等信息。根據(jù)所記錄病歷號(hào)于醫(yī)院病案室采集住院患者病案首頁(yè)信息，通過(guò)查閱急診病歷采集相關(guān)急診患者信息。

分析方法 采用SPSS 13.0作為分析軟件，對(duì)資料中的數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)分析。

結(jié)果

基本情況 2010年度，我院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診204人次，涉及患者179人，其中接受2次及以上多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診者17人，占全部多學(xué)科會(huì)診患者的9.5%。

申請(qǐng)會(huì)診科室25個(gè)，占全院擁有床位臨床科室的92.6%。在申請(qǐng)會(huì)診科室中，需求較多的科室排序請(qǐng)參見(jiàn)表1。其中，危重醫(yī)學(xué)科和普通外科多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診人次最多，分別為46和27人次，占全部會(huì)診量的22.5%和13.2%。

在參加會(huì)診科室中，共計(jì)有40個(gè)科室的962人次副主任醫(yī)師及以上職稱人員參與了院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診工作，平均每個(gè)工作日有3.9人次參與多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診工作。應(yīng)邀參加會(huì)診的臨床科室按工作量情況排序前十名請(qǐng)參見(jiàn)表2。其中，內(nèi)科系統(tǒng)的呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科和外科系統(tǒng)的麻醉科、普通外科應(yīng)邀參加多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診人次最多。

會(huì)診患者情況 (1)年齡、性別。會(huì)診患者平均年齡55歲，其中60歲以上老年人占26.9%，15歲以下兒童占2.9%。男性患者占59.6%，女性患者占40.4%。(2)合并診斷數(shù)量。除去主要診斷外，會(huì)診患者平均合并診斷4種。其中有約四分之一（22.8%）的患者合并診斷達(dá)到7種。41例患者主要診斷或合并診斷為腫瘤，其中39例為惡性腫瘤患者。(3)平均住院日。會(huì)診患者平均住院日46.2天/人次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我院2010年平均住院日6.57天/人次。（4)平均住院費(fèi)用。會(huì)診患者平均住院費(fèi)用102684.4元/人次，為2010年度我院住院患者平均費(fèi)用14295元/人次的7.18倍。(5)轉(zhuǎn)科治療情況。會(huì)診患者中，有40例患者在住院期間有過(guò)轉(zhuǎn)科治療歷史，其數(shù)目占全部患者的23.4%。(6)醫(yī)院感染發(fā)生情況。在會(huì)診患者中，有16例發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率9.36%，遠(yuǎn)高于2010年我院住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率1.06%。(7)手術(shù)患者情況。在會(huì)診患者中，有76例（42.5%）為外科手術(shù)患者，其手術(shù)切口愈合情況請(qǐng)參見(jiàn)表3。（8)會(huì)診患者轉(zhuǎn)歸情況。在會(huì)診患者中，有近一半患者在出院時(shí)病情好轉(zhuǎn)，約四分之一患者治愈。但也有五分之一的患者最終死亡。具體轉(zhuǎn)歸情況參見(jiàn)表4。

表1 多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診需求較多的臨床科室排序

表2 應(yīng)邀參加多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的臨床科室前十位排序

表3 手術(shù)患者切口愈合情況

表4 會(huì)診患者轉(zhuǎn)歸情況

討論

多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診應(yīng)用情況 就申請(qǐng)會(huì)診科室占全院擁有床位臨床科室的比例達(dá)92.6%來(lái)看，說(shuō)明我院絕大多數(shù)臨床科室都已經(jīng)采納多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診這一模式來(lái)協(xié)助診治本專科的疑難危重病人。 其中，危重醫(yī)學(xué)科作為院內(nèi)疑難危重病人的集中區(qū)域，較其他科室更加充分有效的利用了這一醫(yī)療資源。

與此同時(shí)，各?？埔才沙龃罅康尼t(yī)師配合滿足其他科室的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診需求。內(nèi)科系統(tǒng)中，呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科和心血管內(nèi)科作為三大基礎(chǔ)分支專業(yè)，是其他科室邀請(qǐng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診最多的科室，而在外科系統(tǒng)中，由于手術(shù)術(shù)前評(píng)估、術(shù)后恢復(fù)評(píng)估等需要，麻醉科成為其他科室邀請(qǐng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診最多的科室，普通外科則因涉及臟器較多而排在其后。

從某種角度講，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度已經(jīng)融入到各臨床科室的日常工作之中，并緊密而有效的將各?？坡?lián)系到一起，共同協(xié)作，為診治疑難危重患者提供快速、有效的專用通道。

會(huì)診患者特點(diǎn) 由院內(nèi)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診患者中，以同時(shí)合并多種疾病、病情危重患者為主，并且有部分患者在首診科室無(wú)法得到有效治療，不得不通過(guò)轉(zhuǎn)科治療才最終出院?；颊咦≡簳r(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高昂，醫(yī)院感染發(fā)生率和手術(shù)切口愈合不良情況發(fā)生率較高。

但是在整個(gè)治療過(guò)程結(jié)束后，患者轉(zhuǎn)歸情況仍較為樂(lè)觀，即近四分之三的患者最終病情好轉(zhuǎn)或痊愈。

工作中體會(huì)到的多學(xué)科院內(nèi)會(huì)診意義 首先，為患者安全提供快速、有效的保障。對(duì)于合并多系統(tǒng)病變，病情復(fù)雜，由單一學(xué)科難以給予及時(shí)診斷和有效治療的患者，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診能夠迅速的將各專業(yè)的高年資醫(yī)師集中到一起，通過(guò)討論病情、分析已有檢驗(yàn)結(jié)果、提出各個(gè)學(xué)科的專業(yè)意見(jiàn)而使患者主管醫(yī)師開(kāi)闊診療思路，盡快完善所需檢驗(yàn)，明確診斷并給予患者有效的治療[1]。而對(duì)于疑難危重的外科手術(shù)患者，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診能夠幫助醫(yī)師充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定完善的圍手術(shù)期治療方案，在最大程度上保證患者的安全。此外，對(duì)于一些首診錯(cuò)誤而收入院的患者，也能通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診調(diào)整治療科室，修正治療方向，從而保障醫(yī)療安全，避免患者病情的延誤。第二，縮短平均住院日，保證床位周轉(zhuǎn)率。根據(jù)2009年3月17日發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，城市醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮在疑難危重癥診療過(guò)程中的骨干作用，即除滿足輻射區(qū)域內(nèi)人口的診療需求外，還應(yīng)當(dāng)有能力接收其他地區(qū)的疑難危重癥患者并滿足他們的診療需要。因此，保證三級(jí)醫(yī)院高效運(yùn)行，快速周轉(zhuǎn)已成為醫(yī)院管理的重要課題。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的存在，能夠最大限度的幫助醫(yī)生對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行診斷和鑒別診斷，盡早找到主要問(wèn)題，針對(duì)主要疾病進(jìn)行治療，從而縮短不必要的住院時(shí)間，加速醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)。第三，對(duì)醫(yī)師本身診療能力的提升。在多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診實(shí)施初期，由于各科室會(huì)診制度的不完善和醫(yī)師對(duì)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診安排的不適應(yīng)等原因，曾引起一些醫(yī)師的不解甚至抵觸情緒。但是，隨著院級(jí)、科室級(jí)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度的逐步完善，以及醫(yī)院各部門的大力配合，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師都轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)、積極參加院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。在多學(xué)科氛圍下討論，可以使醫(yī)師擴(kuò)展診療思路，提升相關(guān)學(xué)科專業(yè)知識(shí)。在實(shí)際工作中，有一些醫(yī)師主動(dòng)搜集多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診患者的病歷資料，加以總結(jié)分析，以此作為提升自身診療能力的一種重要途徑。第四，幫助醫(yī)院管理者了解臨床診療流程中存在的問(wèn)題。在會(huì)診過(guò)程中，醫(yī)務(wù)處的組織參與使得醫(yī)院管理者有機(jī)會(huì)去了解并解決醫(yī)院中所存在的管理問(wèn)題。如我院重癥監(jiān)護(hù)室中患者共管模式的提出，高風(fēng)險(xiǎn)診療操作“提前介入”模式（即在手術(shù)前由醫(yī)務(wù)處從醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病歷書寫、知情同意等方面進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，使其醫(yī)療環(huán)節(jié)規(guī)范化，醫(yī)療行為合法化。）的產(chǎn)生，都與多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診中管理者的參與密切相關(guān)[2]。第五，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。為滿足臨床科室需要，在多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診中往往會(huì)有相關(guān)醫(yī)技、平臺(tái)科室應(yīng)邀參加會(huì)診工作，如藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、醫(yī)院感染管理科等等。在整個(gè)會(huì)診過(guò)程中，一方面由醫(yī)技、平臺(tái)科室向臨床科室提供專業(yè)的解釋、說(shuō)明，并給予有針對(duì)性的診療建議，另一方面，被邀科室人員本身也得到機(jī)會(huì)深入了解臨床科室的需求，調(diào)整工作流程、提高工作質(zhì)量。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診使得臨床科室與醫(yī)技、平臺(tái)科室相互促進(jìn)，共同發(fā)展。

我院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的特色及改進(jìn)建議 第一，醫(yī)療職能部門組織保障，確保多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的及時(shí)性、有效性。院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度規(guī)定，由臨床科室提交的院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診申請(qǐng)需于提交時(shí)間起24小時(shí)內(nèi)組織完成。組織者為醫(yī)務(wù)處，參與者需為各臨床科室副主任及以上級(jí)別醫(yī)師。個(gè)別緊急多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，如急診手術(shù)術(shù)前會(huì)診、急危重癥患者的會(huì)診，均于提交時(shí)即開(kāi)始組織會(huì)診，提交后1-2個(gè)小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。在此方面，醫(yī)院的重視和醫(yī)務(wù)處的高度組織協(xié)調(diào)能力是多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診質(zhì)量和迅速反應(yīng)能力的重要保障。第二，各臨床和醫(yī)技、平臺(tái)科室的積極有序配合。為達(dá)到醫(yī)務(wù)處對(duì)院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的要求，大多數(shù)臨床科室都設(shè)置了專門的會(huì)診醫(yī)師排班，而病理科、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科和核醫(yī)學(xué)科等醫(yī)技科室，也都根據(jù)專業(yè)組設(shè)置了相應(yīng)的會(huì)診聯(lián)絡(luò)人，以保證在接收會(huì)診通知的情況下能夠及時(shí)有效的作出反應(yīng)。第三，會(huì)診工作的統(tǒng)計(jì)。通過(guò)院長(zhǎng)辦公會(huì)的討論和征求不同級(jí)別醫(yī)師的意見(jiàn)，院內(nèi)將多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診作為了考核醫(yī)師工作量的一個(gè)指標(biāo)。由此，醫(yī)務(wù)處設(shè)計(jì)了相關(guān)程序并負(fù)責(zé)維護(hù)院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的信息。基本信息包括會(huì)診日期、邀請(qǐng)會(huì)診科室、會(huì)診患者姓名、患者病歷號(hào)、參與會(huì)診的醫(yī)師科室、職稱和姓名等。在每次會(huì)診結(jié)束后，由醫(yī)務(wù)處參與組織協(xié)調(diào)的會(huì)診專員進(jìn)行信息核實(shí)與錄入。在院內(nèi)職稱晉升、教授考核等情況下，院內(nèi)將參與多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診作為加分項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以鼓勵(lì)醫(yī)師參與多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的積極性。第四，目前存在的問(wèn)題和改進(jìn)建議。實(shí)現(xiàn)全面信息化是目前多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。在既往文獻(xiàn)中，有醫(yī)院曾提出設(shè)計(jì)并建立專門會(huì)診分析程序的想法[3]。我院經(jīng)過(guò)調(diào)研后，從實(shí)際情況出發(fā)，在已有電子病案系統(tǒng)中添加了多學(xué)科院內(nèi)會(huì)診模塊，用于多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診人員的統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見(jiàn)的記錄。但是，仍有一些問(wèn)題亟待解決，如目前放射科、病理科無(wú)電子病案系統(tǒng)登錄接口；形成會(huì)診申請(qǐng)后，需向其他科室醫(yī)師開(kāi)放患者病歷查閱權(quán)限，有可能泄露患者隱私；對(duì)于一部分接到會(huì)診通知時(shí)處于門診崗位或者院外的醫(yī)師，無(wú)法及時(shí)查看會(huì)診患者信息等等。

在下一步的工作中，建議加大醫(yī)院信息化的建設(shè)，配置相關(guān)硬件設(shè)施并完善電子病案系統(tǒng)的功能，從而保證臨床、醫(yī)技科室信息的及時(shí)傳遞和共享。即，配置相關(guān)的硬件設(shè)備和軟件接口；從維護(hù)患者隱私及信息安全角度出發(fā)，設(shè)置電子病案閱讀權(quán)限管理，僅對(duì)會(huì)診醫(yī)師個(gè)人限時(shí)開(kāi)放權(quán)限，會(huì)診結(jié)束后即關(guān)閉權(quán)限，在最大限度上保證會(huì)診的有效進(jìn)行和患者隱私安全；設(shè)立遠(yuǎn)程電子病案登陸系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)瀏覽患者信息等。

此外，還需要建立相關(guān)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診患者的追蹤隨訪制度并完善評(píng)估機(jī)制，定期評(píng)估既往會(huì)診的準(zhǔn)入是否得當(dāng)、會(huì)診效果及患者滿意度等，以做到持續(xù)改進(jìn)[4]。

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