劉付良燕 葉明媚

128例創(chuàng)傷性脾破裂的臨床急救與護理

劉付良燕 葉明媚

目的 探討創(chuàng)傷性脾破裂的臨床急救和護理體會。方法 128例創(chuàng)傷性脾破裂患者作為研究對象,根據(jù)其病情給予有效的急救措施,在觀察期內(nèi)嚴密的護理監(jiān)測。結(jié)果 手術(shù)治療87例,占67.97%,手術(shù)治療41例,占32.03%,所有患者均痊愈出院,痊愈率達到100%。結(jié)論 脾破裂患者病情復(fù)雜,因此要根據(jù)具體情況實施有效的搶救方案,并給予嚴密的后期護理,以改善患者預(yù)后。

外傷性脾破裂;急救;護理

創(chuàng)傷性脾破裂是腹部損傷中最為常見的病癥之一,若不給予及時搶救,以及搶救期和搶救后有效的護理,可能引起失血性休克,并發(fā)多器官功能衰竭,導(dǎo)致患者死亡。目前隨著對脾功能認識的不斷深入,非手術(shù)治療比例正逐漸增大[1]。當(dāng)然,對于病情嚴重的患者,手術(shù)治療還是控制病情的重要手段,但不管何種治療方式,護理對于改善預(yù)后都是十分重要的。為了探討創(chuàng)傷性脾破裂患者的搶救與護理體會,我們回顧性分析128例患者的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2005年3月～2011年2月創(chuàng)傷性脾破裂患者128例作為研究對象,均結(jié)合臨床癥狀,經(jīng)B超、CT或腹探查性穿刺確診。男79例,女49例。年齡14～67歲,平均37.8歲。受傷至就診時間0.5h～3.2h,平均1.8h。至傷原因：摔傷13例,墜落傷9例,交通事故79例,刺傷27例。合并外傷：骨盆骨折3例脛骨骨折7例,肋骨骨折8例,胃穿孔11例,肝臟損傷12例。臨床癥狀：腹部肌緊張,部分叩診有移動性濁音;腹腔穿刺有不凝固血液,壓痛及反跳痛;部分患者有早期休克征兆。損傷程度：按2000年第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會分級標(biāo)準(zhǔn)：I級47例,Ⅱ級49例,Ⅲ級21例,Ⅳ級11例。

1.2 方法

1.2.1 搶救期 患者入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)及診斷結(jié)果,進行身心綜合評估,制定合適的搶救方案。原則上均給予綜合治療。盡量避免搬動患者,迅速建立雙靜脈輸液通道,或給予靜脈留置針輸液,快速補液,以維持水和電解質(zhì)平衡。給予吸氧或輸血,保持有效循環(huán)血量。應(yīng)用止血藥及抗生素。動態(tài)監(jiān)測紅細胞壓積、血紅蛋白和尿量等指標(biāo),在快速大量補液時,注意觀察是否有咳嗽、氣喘或咯血性泡沫痰等出現(xiàn),避免出現(xiàn)心力衰竭或肺水腫。休克癥狀得到糾正后,及時控制輸入量,早期給予利尿劑,必要時胃腸減壓[2]。心電監(jiān)護儀嚴密監(jiān)測生命體征及腹部體征變化。密切觀察患者意識、神志、末梢循環(huán)及尿量的變化。若患者病情緩解并且穩(wěn)定,則轉(zhuǎn)入普通病房做嚴密觀察,定期測量血壓和脈搏,觀察尿量變化,并提前做好急救準(zhǔn)備,以便隨時轉(zhuǎn)手術(shù)治療。損傷嚴重患者在經(jīng)上述綜合搶救后,立即進行手術(shù)治療。

1.2.2 觀察期 經(jīng)綜合治療或手術(shù)治療后的患者,一般病情已經(jīng)相對穩(wěn)定,進入觀察期,但仍不能掉以輕心。(1)保持合適體位。絕對臥床休息1周以上,取半臥位,以便讓腹腔殘留液體盡量流出,避免形成膈下膿腫,并注意保暖,密切觀察體溫變化,以避免感冒而造成免疫力下降,引發(fā)感染,定期協(xié)助患者翻身,預(yù)防壓瘡。(2)密切觀察。病情較重的患者應(yīng)安放留置導(dǎo)尿管,定期測量尿量,若小于25ml/h,要考慮休克的可能。觀察血壓及脈壓,如果足部靜脈收縮萎縮,則說明血容量不足,可給予小量多次輸血,并采用熱水袋加溫使靜脈充盈。觀察呼吸和脈搏,若出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、淺快或代償性加深加快,或脈搏紊亂時,提示病情有可能惡化。觀察神智和意識,若患者對刺激反應(yīng)遲鈍,意識模糊甚至昏迷,神智由興奮煩躁轉(zhuǎn)為表情淡漠,應(yīng)考慮休克[3-4]。(3)引流管護理。妥善固定引流管,在引流袋上方粘貼引流管標(biāo)簽,內(nèi)容包括：置管人、名稱、引流液顏色,狀態(tài),流量等,熟悉各種引流管置管的意義,位置、正常引流指標(biāo)等。保持引流管通暢,防止受壓,折疊或滑脫,保持創(chuàng)面清潔、無菌、干燥,及時更換敷料。(4)并發(fā)癥預(yù)防。除嚴密預(yù)防休克外,還要預(yù)防其他的常見并發(fā)癥,如腹腔內(nèi)出血,傷口感染,肺炎,傷口裂開等。要指導(dǎo)并鼓勵患者有效咳嗽,并給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)調(diào)理,以及相關(guān)的健康教育和心理指導(dǎo),提高患者免疫力,增強患者自我保護意識。

2 結(jié)果

本組患者行非手術(shù)治療87例,占67.97%,手術(shù)治療41例,占32.03%,其中行脾修補術(shù)28例,脾部分切除術(shù)9例,脾全部切除術(shù)4例。患者經(jīng)過急救和后期的護理干預(yù),均痊愈出院,無嚴重并發(fā)癥或死亡病例,痊愈率達到100%。

3 討論

脾是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官,與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方,盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護,但受外力影響還是相對容易破裂。已有病理改變(如門脈高壓癥、瘧疾、血吸蟲病、淋巴瘤等)的脾更容易損傷破裂。脾損傷按照Ⅳ級分級法可分為四級：一般來說,Ⅰ級和Ⅱ級病情相對較輕,但未累及脾門,保守治療的可行性較大;Ⅲ級和Ⅳ級可傷及脾門和脾葉血管動靜脈主干,脾廣泛破裂,一般需行手術(shù)治療。

脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對腹膜引起的刺激為其特征,出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克,出血量少而慢者癥狀輕微,休克前期癥狀要隨時間的推移和出血量的增多才逐漸出現(xiàn)。因此結(jié)合臨床表現(xiàn)和診斷結(jié)果綜合判斷,對于為患者提供合適的搶救方案十分重要。在搶救過程中,迅速建立靜脈通道,以及及時的吸氧,補充血容量,對于改善預(yù)后是十分重要的。同時要注意嚴密監(jiān)測相關(guān)指標(biāo),根據(jù)病情變化,適時調(diào)整吸氧速度和液體輸注速度,從我們的臨床體會來看,雖然搶救時間是十分寶貴的,但一定要根據(jù)患者的具體情況施救,且不可過快,過急,而應(yīng)該在不引起患者血流動力學(xué)波動過大的情況下,有條不紊的改善各項指標(biāo),這就要求搶救人員要有豐富的經(jīng)驗,科學(xué)的搶救方案,以及良好的心理素質(zhì)。

目前關(guān)于手術(shù)治療和保守治療,人們的認識正逐漸加深。脾是重要的淋巴器官,具有濾血、造血、清除衰老血細胞及參與免疫反應(yīng)等功能,還可以合成并分泌某些補體成分,在維持人體正常的生理學(xué)功能中不容忽視。脾有豐富的血竇,可儲存一定量的血液,還能夠緊急向其他器官補充血液。由于脾臟再生能力強,脾臟血管集中于臟面,血運豐富,破裂多發(fā)于上極和幅面,創(chuàng)口在脾內(nèi)的分布常與裂口平行,周圍可很快有血凝塊積聚及填塞,具有一定的自動止血功能。而且脾臟不具備外分泌功能,腹腔內(nèi)污染的幾率相當(dāng)要小,因此對于入院時神志清楚,容易進行體征檢查和觀察病情變化,生命體征穩(wěn)定,血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)綜合治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定,病情相對較輕的患者,可以考慮保守治療。而對于Ⅳ級患者,以及部分全身情況欠佳的Ⅲ級患者,要考慮手術(shù)治療。

觀察期內(nèi)的護理也十分重要。合適的護理,可以保證患者在相對良好的環(huán)境中調(diào)養(yǎng),促進患者的順利康復(fù)。而且部分患者在搶救期治療后,病情趨于穩(wěn)定,但觀察期內(nèi)可能出現(xiàn)病情忽然惡化,導(dǎo)致嚴重休克,因此要嚴密觀察的相關(guān)生理指標(biāo)的臨床表現(xiàn)的變化,及時發(fā)現(xiàn)異常。而且,患者在調(diào)養(yǎng)期內(nèi),體質(zhì)處于相對較弱的狀況,也容易發(fā)生肺炎,出血等并發(fā)癥,因此要做好患者的常規(guī)護理。

從臨床統(tǒng)計來看,本組患者行非手術(shù)治療87例,手術(shù)治療41例,經(jīng)過急救和后期的護理干預(yù),均痊愈出院痊愈率達到100%,提示搶救和護理是一個有機結(jié)合的整體,患者經(jīng)過有效的搶救后,病情趨于緩解,但還需要合適的護理和嚴密的觀察。總之,我們認為,脾破裂患者病情復(fù)雜,因此要根據(jù)具體情況實施有效的搶救方案,并給予嚴密的后期護理,以改善患者預(yù)后。

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[2]張永東,劉星.脾動脈瘤自發(fā)性破裂1例[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(9):l14.

[3]何津,馬龍濱,張景華.原發(fā)性脾腫瘤致自發(fā)性脾破裂7例分析[J].中國實用外科雜志,2009,29(6):509.

[4]安寶榮,葛麗榮,閻偉,等.兒童外傷性脾破裂的非手術(shù)治療及護理[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(11):188.

Objective To explore the clinical experience of emergency and nursing on splenic traumatic rupture.Methods 128 cases of patients as studied object were given effective emergency according to the concrete disease, and strict nursing and monitoring in observation period. Results N-surgery cases were 87(67.97%), surgery cases were 87(32.03%), all cases cured, cure rate reached up to 100%.Conclusion The disease of splenic rupture was complicated, so, for the aim of improving prognosis, it should given effective emergency according to concrete disease, and given strict nursing in later period.

Splenic traumatic rupture; Emergency; Nursing

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.086

526300 廣寧縣人民醫(yī)院外科 (劉付良燕 葉明媚)