曾偉

支氣管鏡對心胸外科患者術后肺不張的療效分析

曾偉

目的 觀察支氣管鏡治療心胸外科患者術后肺不張的臨床效果。方法 選取自2006年3月～2010年5月收治的128例心胸外科手術后肺不張患者作為研究對象,所有患者均給予支氣管鏡吸引、灌注等治療,觀察治療效果。結果 本組128例患者痊愈83例,有效39例,無效6例,總有效率為95.3%(122/128)。無效6例患者均為老年患者,術前即有嚴重的肺部感染,經支氣管鏡治療后情況無好轉。分離病原體肺炎克雷伯菌63株,流感嗜血桿菌38例,葡萄球菌12株,不動桿菌10株,銅綠假單胞菌4株,真菌1株。結論 支氣管鏡治療心胸外科患者術后肺不張效果理想,值得臨床推廣應用。

支氣管鏡;心胸外科手術;肺不張;療效

肺不張(atelectasis)是指全肺或部分肺呈收縮和無氣狀態(tài)。術后肺不張是心胸外科開胸術后常見的并發(fā)癥。肺不張發(fā)生后往往合并存在肺無氣、感染、支氣管擴張、組織破壞和纖維化等[1]。心胸外科手術以老年患者居多,由于老年患者臟器功能有退行性改變及免疫功能降低,對于外科手術的應激性和耐受性明顯減退,因此術后容易發(fā)生肺不張等各種并發(fā)癥。我院自近年來采用支氣管鏡對心胸外科患者術后肺不張進行治療,取得了較為理想的治療效果,報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2006年3月～2010年5月收治的128例心胸外科手術后肺不張患者作為研究對象,所有患者均無肺不張病史,均為開胸手術后引起。128例患者中男73例,女55例;年齡12～76歲,平均52.1歲;胸外傷手術后59例,肺癌術后37例,食管癌賁門癌術后25例,先天性心臟病手術后7例;患者術后發(fā)生肺不張時間為13～72h,平均41.5h?；颊叱霈F(xiàn)不同程度的高熱、心動過速,呼吸淺、快,呼吸困難,其中93例患者有明顯紫紺表現(xiàn);體格檢查病側呈濁音,語顫增強,呼吸音減弱或為管狀呼吸音,其中32例患者縱膈向患側移位;實驗室檢查白細胞計數(shù)和中性粒細胞均有不同程度升高,胸部X片檢查顯示患側肺部呈片狀浸潤陰影。

1.2 治療方法 術后鼓勵和幫助患者咳嗽排痰并給予常規(guī)抗感染治療。評估患者身體狀況,確定符合支氣管鏡治療的適應證。術前4小時禁食,術前半小時皮下注射阿托品0.5mg,肌注地西泮10mg。術前給患者持續(xù)吸氧,并給予心電圖及血氣監(jiān)測。先以2%利多卡因溶液噴霧咽喉做局部麻醉,每2～3分鐘操作一次,共3次;然后在鏡管插入氣管后立刻注入2～5ml。在選好的鼻腔內滴入1%的麻黃素溶液2～3滴,對于兩側鼻腔均有病變或狹窄不便插管者給予經口插管?；颊卟扇⊙雠P位,采用日本生產的OlympusBFP40型纖維支氣管鏡插入,仔細檢查呼吸道梗阻部位,對呼吸道梗阻部位產生的分泌物及膿液進行抽吸,同時采用生理鹽水對病變支氣管肺泡進行反復灌洗,直至呼吸道清潔干凈為止。術后經支氣管鏡注入阿米卡星0.2～0.4g至肺不張部位,以達到抗感染的效果。

1.3 療效評價標準 痊愈：術后3天內肺部X線檢查肺部完全復張,臨床癥狀及體征完全消失。有效：術后3天內肺部X線檢查肺部部分復張,臨床癥狀及體征有所改善。無效：術后3天內肺部X線檢查肺部無復張,臨床癥狀及體征基本無改善。

2 結果

2.1 治療效果 本組128例患者痊愈83例,有效39例,無效6例,總有效率為95.3%(122/128)。無效6例患者均為老年患者,術前即有嚴重的肺部感染,經支氣管鏡治療后情況無好轉。

2.2 病原學檢查 對所有患者取出的分泌物進行病原學檢查,分離病原體肺炎克雷伯菌63株,流感嗜血桿菌38例,葡萄球菌12株,不動桿菌10株,銅綠假單胞菌4株,真菌1株。

3 討論

術后肺不張是心胸外科手術術后的常見并發(fā)癥。有報道稱老年患者術后肺不張的發(fā)生率約為20%,是年輕患者的3倍[2]。如果處理不及時,可誘發(fā)多種并發(fā)癥。老年人術后肺不張的原因較多,幾乎所有的開胸手術均可引起肺不張。肺切除、開胸手術創(chuàng)傷大、切斷胸壁肌肉、大劑量阿片或鎮(zhèn)靜劑,以及麻醉期間高濃度氧的吸入、胸廓呼吸活動受限、橫隔抬高、支氣管內黏稠分泌物積聚以及咳嗽反射抑制等均為肺不張的發(fā)生創(chuàng)造了條件。若患者合并有中樞神經系統(tǒng)抑制性疾病、胸廓異常、疼痛和肌肉痙攣和神經肌肉疾病等均可引起呼吸變淺、從而影響咳嗽和排痰,增加了導致肺不張的幾率。另外,糖尿病酮癥酸中毒時的血液呈現(xiàn)高滲性,也為重要的致病因素[3]。

發(fā)生廣泛肺不張的危害是增加呼吸做功、妨礙氣體交換及繼發(fā)感染。正常情況下生理周期性嘆氣樣深呼吸可以有效防止肺泡塌陷,也可以使剛塌陷的肺泡復張。心胸外科手術后因切口疼痛等因素導致嘆氣樣呼吸減少,患者往往不敢用力呼吸,淺速呼吸可以導致肺泡塌陷,肺順應性下降和損害氧和過程,從而引起肺不張。對于術后肺不張的治療一般可以采用保守治療如幫助咳痰咳嗽、抗感染、物理治療等,但肺不張嚴重或患者體質較差或基礎疾病較多的患者往往依靠保守治療達不到應有的效果,此時應盡早轉為支氣管鏡治療,避免延誤病情。支氣管鏡治療可以有效的達到肺不張患處進行吸引、灌洗等治療,其治療具有簡便、準確、有效的特點,可以有效的清除阻塞呼吸道的分泌物和膿栓,迅速減輕呼吸困難等癥狀;同時采用藥物局部灌洗可以有效的改善呼吸道感染癥狀,減輕呼吸道黏膜充血、滲液等現(xiàn)象,加速肺不張的快速復原[4]。另外,通過支氣管鏡下分泌物的取樣可以進行病原學細菌培養(yǎng),能夠盡快查清引起肺部感染的病原菌,使用對應的抗感染藥物進行治療,提高了術后治療效果。對心胸外科手術后引起的肺不張及時應用支氣管鏡吸引、灌洗治療是十分安全有效的措施,肺不張引起的呼吸衰竭及低氧血癥也不會影響支氣管鏡的使用,因支氣管鏡沖洗可以有效的清潔呼吸道內的分泌物,幫助患者恢復正常呼吸,改善呼吸衰竭癥狀和提高血氧濃度,是臨床搶救的重要措施之一。

通過對本組患者病例的觀察,雖然術后應用支氣管鏡進行治療可以有效的緩解肺不張癥狀、改善患者預后,但加強對術后肺不張的預防措施是徹底降低術后肺不張發(fā)生的關鍵因素。在患者行心胸外科手術前,應指導患者進行深呼吸的鍛煉、提高有效呼吸量,有吸煙嗜好的患者,應勸導術前2周停止吸煙,以減少氣道內的分泌物[5]。對于原發(fā)疾病有呼吸道感染者應積極治療原有的支氣管炎和慢性肺部感染。同時應鼓勵患者進行深呼吸咳嗽、體位排痰或給予藥物化痰,以利于支氣管內分泌物的排出。在手術中或術后應避免發(fā)生嘔吐和誤吸,術前保證常規(guī)禁食,麻醉期間應側頭位平臥,盡量吸出氣管內分泌物。術后鼓勵和協(xié)助患者做深呼吸和咳嗽,適當變化體位,定期做霧化吸入。

[1]孔同信,馬寶義.支氣管鏡吸痰及甲硝唑灌洗治療胸部外傷后頑固性肺不張36例臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2009,5(9):142-43.

[2]徐德祥,張春玲.不同時機纖支鏡檢查對肺不張患者預后的影響[J].山東醫(yī)藥,2009,16(17):231-234.

[3]唐國林,劉金鳳.床邊纖維支氣管鏡在搶救呼吸系統(tǒng)急危重癥患者的應用(附52例報告)[J].廣西醫(yī)學,2009,23(2):67-68.

[4]潘傳勇,劉繼芳.纖維支氣管鏡下吸痰術在多發(fā)肋骨骨折后肺不張治療中的應用[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,6(15):261-264.

[5]夏建國.開胸術后肺不張43例臨床分析[J].當代醫(yī)學,2010,16(13):61-62.

Objective To observe the bronchoscopic treatment of patients after cardiothoracic surgery clinical effects of pulmonary atelectasis. Methods In our hospital from March 2006～May 2010 128 patients were treated after cardiothoracic surgery in patients with atelectasis as a study,all patients were treated with bronchoscopy to attract,perfusion treatment,observation and treatment effect. Results 128 patients 83 patients were cured, effective 39 cases,6 cases,total effective rate was 95.3%(122/128).6 cases patients were elderly patients with severe preoperative pulmonary infection after bronchoscopic treatment of the situation does not get better.Pathogens isolated 63 strains of Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae in 38 cases,12 strains of Staphylococcus aureus,10 strains of Acinetobacter,Pseudomonas aeruginosa 4 strains,1 strain of fungus. Conclusion Bronchoscopic treatment of patients after cardiothoracic surgery atelectasis successful,worthy of clinical application.

Bronchoscopy;Cardiothoracic surgery;Atelectasis;Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.062

528300 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 (曾偉)