王慧

老年人心律失常和心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖分析

王慧

動(dòng)態(tài)心電圖;心律失常;心肌缺血

1 資料和方法

1.1 資料來源 2010年6月至2011年2月22例中男12例,女10例;年齡50～93歲。冠心病(包括心肌梗死)9例,高血壓、高心病3例,肺心病合并合并冠心病2例,肺心病6例,心瓣膜病1例,心肌病1例。

1.2 監(jiān)測方法 動(dòng)態(tài)心電圖采用美高儀公司心電記錄儀,記錄24小時(shí)ST-T改變及各種類型的心律失常。佩戴后,洗浴時(shí)避免水珠進(jìn)入記錄器內(nèi),損壞電路;不要接觸電熱毯及進(jìn)入強(qiáng)電磁場;避免做舉重、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng);避免大量出汗引起電極片脫落;照常起居工作以及社會(huì)活動(dòng)等。通過計(jì)算機(jī)回放。

1.3 心肌缺血的判定標(biāo)準(zhǔn)與分型 在診斷中排除體位、排便、屏氣、服藥(如洋地黃、B受體阻滯等)、導(dǎo)聯(lián)電極接觸不良、干擾和自主神經(jīng)功能紊亂對(duì)段的影響,缺血型段的陽性標(biāo)準(zhǔn)：異常標(biāo)準(zhǔn)(1)心肌缺血;以ST段水平型或下斜型壓低0.1mv,持續(xù)時(shí)間1分鐘為準(zhǔn);T波倒置、低平＜1/10R,T波負(fù)正雙相。

2 心律失常類型

房性早搏及(或)二三聯(lián)律10例,成對(duì)房早及(或)短陣房速5例,房撲及(或)房顫5例,陣發(fā)性室上速1例,室性早搏及(或)二三聯(lián)律5例,成對(duì)室早及(或陣發(fā)室速3例,竇性停搏1例,房室傳導(dǎo)阻滯1例,左前束支傳導(dǎo)阻滯1例,完全性右束支阻滯2例。

3 討論

老年人隨著年齡的增高,心臟的解剖、生理和生化的變化,心肌有不同程度的纖維化、退行及缺血性改變。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)因脂肪組織浸潤及纖維組織增生,左心房的增大稍明顯,左心室壁輕度肥厚,左心腔稍增大,主動(dòng)脈內(nèi)膜增厚,心內(nèi)膜增厚,纖維增生,動(dòng)脈壁內(nèi)彈性組織消失,傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性變引起正常沖動(dòng)和傳導(dǎo)障礙,心房沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié)傳入心室的能力減低,心肌的順應(yīng)性減低,激動(dòng)的傳導(dǎo)延緩,功能下降。竇房結(jié)、房室結(jié)發(fā)生缺血、變性、纖維化、壞死等病理性改變,房室結(jié)結(jié)締組織增加,脂肪浸潤明顯,竇房結(jié)膠原及彈力纖維增加,竇房結(jié)反應(yīng)減慢,竇房結(jié)缺血,起搏細(xì)胞減少,竇房結(jié)自律功能不正常,起搏功能下降。

老年人迷走神經(jīng)張力增高,平均心率逐漸減慢,動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測對(duì)病竇的診斷有很大幫助。退行性病變侵犯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)使竇房結(jié)自律性低下,起搏細(xì)胞數(shù)目減少,功能減退及迷走神經(jīng)張力增高的原因,表現(xiàn)為竇緩、竇?；蚵炀C合征。房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等緩慢性心律失常隨著年齡的增長而增高,相當(dāng)比例的老年人具有房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯,心臟電生理學(xué)發(fā)生改變,心肌有不同程度的退行纖維化、缺血性改變,心肌興奮性不平衡,產(chǎn)生較高興奮性,較慢的傳導(dǎo)。

隨著增齡,各種類型心律失常在老年人中極為常見,各種嚴(yán)重心律失常發(fā)病率也隨之增高,其中以房性早搏及室性早搏發(fā)生率最高,室性心律失常與心血管病易患因素有關(guān),室早的發(fā)生率僅次于房早,見于正常人,多見于器質(zhì)性心臟病者。左室肥厚擴(kuò)張、及Q-T間期相對(duì)延長或心肌缺血壞死、低鉀血癥等情況下的室性早搏應(yīng)重視,可能發(fā)生室速甚至室顫的先兆。若室早在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)或增多、連續(xù)成對(duì)、成串、多源性常提示有器質(zhì)性心臟病,極頻繁的多源性室早預(yù)示即將出現(xiàn)室顫。生活方式的不同,長期靜坐、吸煙、酗酒等不良習(xí)慣,均可影響心血管改變,心律失常增多,男性多于女性。冠心病、高血壓病等心臟病或者其它系統(tǒng)疾病,心肌收縮力降低,左室舒張功能不全,左室充盈壓升高,左心房壓力升高,左心房代償擴(kuò)大,冠狀動(dòng)脈供血不足,儲(chǔ)備力降低,外周阻力增加,房性心律失常增多。老齡化心臟的解剖變化及心房擴(kuò)大、壓力增高,心房肌纖維化、脂肪浸潤、缺血、炎癥等,心肌內(nèi)電位不穩(wěn),房早發(fā)生率更高,應(yīng)積極治療。短陣房速、頻發(fā)房早常是房顫的先兆,房顫時(shí)快速的心室率可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙,血栓栓塞機(jī)會(huì)增加,尤其發(fā)生腦血管栓塞的危險(xiǎn),器質(zhì)性心臟病多于非器質(zhì)性心臟病,隨年齡增加,心房纖顫發(fā)生率會(huì)成倍增加,冠心病居老年房顫病因之首,冠心病、高血壓病、風(fēng)心病是老年人房顫的主要原因。預(yù)防房顫的重點(diǎn)是積極預(yù)防和治療高血壓和冠心病[1]。

老年人對(duì)機(jī)體出現(xiàn)異常與不適的敏感性降低,對(duì)無任何癥狀的健康老年人或自覺脈率不齊,有心前區(qū)不適而常規(guī)心電圖無改變的老年人,需行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以期早期發(fā)現(xiàn)心律失常的存在,采取相應(yīng)的防治措施,對(duì)降低老年患者猝死率具有重要意義。心絞痛患者70%～80%同時(shí)存在無癥狀心肌缺血,發(fā)作次數(shù)為心膠痛的3倍[2]。心律失常誘發(fā)或加重心肌缺血的情況,心肌缺血誘發(fā)心律失常,心律失常是威脅身體健康的重要因素,是老年心臟病患者中最常見的疾病,心律失常輕者可引起患者不適,嚴(yán)重可使血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)致心功能失代償,還能加重心肌缺血促使病情惡化造成嚴(yán)重后果。CAR檢出率高的原因主要是患有如冠心病、高血壓、高心病、肺心病、糖心病等,其次慢性肺、胸疾病,如哮喘、慢支、肺氣腫等。因增齡關(guān)系,老年各器官系統(tǒng)(尤以心臟為甚)機(jī)能的退化,而導(dǎo)致心臟起搏、傳導(dǎo)功能的異常明顯增多。在動(dòng)態(tài)心電圖檢查老年人心律失常的類型多,冠心病合并高心病、冠心病合并肺心病或急性心肌梗死時(shí),?？梢姷酵瑫r(shí)出現(xiàn)2種或3種CAR,與黃儉[3]報(bào)道相近。冠心病患者經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)作性ST段壓低,老年人發(fā)作性ST段壓低,較高特異性反映存在心肌缺血,易發(fā)生在清晨活動(dòng)時(shí),此時(shí)交感神經(jīng)張力增高,血中兒茶酚胺濃度最高,冠狀動(dòng)脈痙攣或(和)血小板聚集引起局部灌注減少。動(dòng)態(tài)心電圖檢測技術(shù)的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)缺血性ST段壓低常呈波動(dòng)性。應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖早期檢出心肌缺血和心律失常,指導(dǎo)冠心病治療,防止發(fā)生猝死及急性心梗,降低冠心病病死率。老年人CAR的治療上首先應(yīng)有效地控制病因和誘因,改善心肌供血和糾正電解質(zhì)紊亂。老年人肝腎功能減退,藥物排泄能力下降, 藥量開始限于一般用量的1/3～1/2,嚴(yán)密觀察藥效和副作用的情況下,逐漸調(diào)整藥量,盡可能少給患者使用抗CAR藥,對(duì)使用的每一種藥物應(yīng)熟悉其藥代動(dòng)力學(xué),以盡可能減少其副作用。老年人易出現(xiàn)心功能不全,用負(fù)性肌力抗心律失常藥物應(yīng)謹(jǐn)慎,避免心衰加重。

[1]高恒英.老年房顫153例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,5(13):42.

[2]陳慶煊.557例老年人CAR分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1995,15(1):189.

[3]黃儉.老年人急性心肌梗塞并發(fā)心律失常[J].廣州醫(yī)藥,1998,29(4):30.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.059

550002 貴州省貴陽市肺科醫(yī)院心電圖室 (王慧)