黎建麗 王彩梅 陳霞

嬰幼兒重癥肺炎57例的臨床觀察

黎建麗 王彩梅 陳霞

目的探討嬰幼兒重癥肺炎的治療方法。方法 回顧收治的57例嬰幼兒重癥肺炎臨床表現(xiàn)和治療,并進(jìn)行分析。結(jié)果 57例均采取綜合性治療措施,其中53例治愈,占92.9%,好轉(zhuǎn)2例,占3.5%,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1例,占1.7%,死亡1例,占1.7%。結(jié)論 正確診斷、合理及時(shí)治療是診治的關(guān)鍵,常規(guī)規(guī)范治療,效果不佳時(shí),應(yīng)重新明確診斷。

重癥肺炎;嬰幼兒;診治

嬰幼兒重癥肺炎是我國兒科最常見的感染性疾病和主要死亡原因之一[1]?，F(xiàn)將陜西寶雞市婦幼保健院2004年1月～2008年10月收住院的57例嬰幼兒重癥肺炎的診治進(jìn)行分析,以指導(dǎo)今后的臨床工作。

1 臨床資料

1.1 一般資料 57例嬰幼兒重癥肺炎患兒均為陜西寶雞市婦幼保健院兒科2004年1月～2008年10月PICU收住院的患兒,均符合小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男36例,女21例,年齡1月～6月30例,6月～1歲19例,1歲～2歲5例,2歲～3歲3例。其中基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來27例,來自農(nóng)村或邊遠(yuǎn)山區(qū)9例,來自城鎮(zhèn)11例。配方乳喂養(yǎng)20例,純母乳喂養(yǎng)16例,混合喂養(yǎng)21例,院內(nèi)感染2例。

1.2 基礎(chǔ)疾病 57例中合并有基礎(chǔ)疾病27例,有先天性心臟病的14例,其中室間隔缺損7例,房間隔缺損5例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例,主動(dòng)脈弓發(fā)育畸形2例,冠狀動(dòng)脈竇漏2例,心臟復(fù)雜畸形3例。合并有支氣管發(fā)育不良1例,有肺隔離癥1例,營養(yǎng)不良7例,營養(yǎng)性貧血11例。反復(fù)呼吸道感染19例。

1.3 臨床表現(xiàn) 57例患兒均有程度不同的全身癥狀,合并有呼吸困難、三凹征、紫紺、呼吸節(jié)律或呼吸頻率改變等呼吸系統(tǒng)癥狀。合并心力衰竭23例,呼吸衰竭11例,脫水電解質(zhì)紊亂和酸中毒7例,肺不張4例,中毒性腦病4例,低鈉性腦水腫3例,皮下氣腫氣胸1例,膿氣胸2例,感染中毒性心肌炎9例,胃腸功能障礙3例。

1.4 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查WBC升高19例,正常范圍31例,降低7例。C－反應(yīng)蛋白11例陽性;經(jīng)咽部負(fù)壓吸引痰培養(yǎng)確診為細(xì)菌性肺炎11例,其中肺炎鏈球菌7例,肺炎克雷白菌3例,大腸埃希細(xì)菌1例;測(cè)定血清中特異性抗體確診為病毒性肺炎19例,其中呼吸道合胞病毒抗體陽性11例,腺病毒抗體陽性4例,巨細(xì)胞病毒抗體陽性7例,病毒混合感染5例,支原體抗體IgM陽性11例,合并有心肌酶增高9例,合并有肝功能損害3例。57例均進(jìn)行了X線檢查;7例進(jìn)行了胸部CT檢查。

1.5 治療 57例患兒均采取綜合性治療措施,給予吸氧,監(jiān)護(hù),霧化吸入,吸痰,鎮(zhèn)靜,抗感染,維持水電介質(zhì)及酸堿平衡,調(diào)節(jié)免疫等處理。

2 結(jié)果

其中53例治愈,占92.9%,好轉(zhuǎn)2例,占3.5%,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1例,占1.7%,死亡1例,占1.7%。

3 討論

本組患兒均采取綜合性治療措施,針對(duì)具體每一位患兒側(cè)重點(diǎn)不同。

3.1 吸氧、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道暢通 重癥肺炎的患兒,都存在不同程度的低氧血癥,故本組均給予氧療,根據(jù)缺氧的程度選擇吸氧的不同方式(鼻導(dǎo)管、頭罩或面罩),氧濃度以40%為宜,維持SaO2﹥90%。本組47例用過鎮(zhèn)靜劑,由于缺氧等原因,患兒多表現(xiàn)煩躁不安。鎮(zhèn)靜可有助于減少氧耗及減慢心率,常用10%水合氯醛保留灌腸或用苯巴比妥鈉靜脈緩注或肌肉注射。本組有4例月齡﹤6月的毛細(xì)支氣管炎,喘憋持續(xù)不緩解,后拍胸部正位片發(fā)現(xiàn)發(fā)生肺不張,給予堅(jiān)持翻身拍背,吸痰,霧化吸入處理,喘憋癥狀緩解,肺不張緩解;1例患兒嚴(yán)重的呼吸困難,痰液粘稠導(dǎo)致痰堵窒息,呼吸心跳驟停,立刻給予氣管插管,吸痰處理自主呼吸逐漸恢復(fù)。重癥肺炎時(shí),痰液分泌增多,加之嬰幼兒自行咳痰困難,小的痰栓可阻塞小支氣管出現(xiàn)肺不張,大的痰栓可致痰堵窒息。故病情危重的患兒給予翻身拍背、隨時(shí)吸痰是很有必要的。

3.2 維持水電介質(zhì)和酸堿平衡 本組有7例患兒合并脫水,其中3例為重度脫水、休克、酸中毒,4例為中度脫水,7例脫水患兒中有5例合并低血鈉、低血鉀。給予及時(shí)糾正休克、糾正脫水、糾正酸中毒,補(bǔ)充電解質(zhì)治療,患兒一般狀況明顯好轉(zhuǎn),呼吸困難也隨之改善。重癥肺炎的患兒因呼吸增快、煩躁不安,發(fā)熱、嘔吐、加之?dāng)z入不足,以及使用利尿劑等使液體丟失增加,而導(dǎo)致不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂。同時(shí),低氧血癥和(或)高碳酸血癥,均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒。故重癥肺炎的患兒脫水與心衰同時(shí)存在時(shí),在治療心衰的同時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)液糾正脫水。

3.3 抗心衰治療 本組有23例發(fā)生心衰,其中14例存在先天性心臟病的基礎(chǔ)病,給予按心衰常規(guī)規(guī)范治療,17例缺氧、呼吸困難逐漸緩解,但有6例缺氧和呼吸困難不緩解,后給予做心臟彩色多普勒檢查考慮合并有復(fù)雜型先天性心臟病,其中冠狀動(dòng)脈竇漏2例,1例主動(dòng)脈弓發(fā)育畸形,3例合并肺動(dòng)脈高壓。7例行胸部CT檢查,1例報(bào)告支氣管發(fā)育不良,1例報(bào)告肺隔離癥,1例報(bào)告支氣管異物。嬰幼兒重癥肺炎并心力衰竭通常為急性心衰,病程較短,多隨著肺炎病情的好轉(zhuǎn)而糾正。如病情不見好轉(zhuǎn),可給予快速洋地黃制劑(西地蘭緩注),必要時(shí)可給予酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物。肺炎伴隨有各種先天性和或慢性疾病時(shí),即使肺炎表現(xiàn)輕微,臨床容易迅速發(fā)展,也往往會(huì)表現(xiàn)重癥狀態(tài)。

3.4 縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、膿胸治療 本組有1例1歲的男孩,從邊遠(yuǎn)山區(qū)轉(zhuǎn)來,來時(shí)咳嗽氣喘明顯,同時(shí)伴有煩躁不安,呻吟不止,按重癥肺炎合并心力衰竭常規(guī)處理,住院6小時(shí),呼吸困難癥狀加重,突然出現(xiàn)頸部、胸部皮下氣腫,立刻給予拍胸部正位片報(bào)告：頸胸部多處皮下氣腫,少量縱隔氣腫。立刻給予皮下針刺排氣處理,后轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。2例重癥肺炎患兒,在住院期間發(fā)現(xiàn)合并膿氣胸,請(qǐng)外科給予放置引流管治療,呼吸困難很快得以緩解。在重癥肺炎中應(yīng)高度重視以上并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)做到早診斷、早治療,避免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.5 抗生素治療 本組57例均給予抗感染治療。針對(duì)具體每一位患兒,初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素,住院后應(yīng)盡早做痰培養(yǎng)明確病原,對(duì)于抗感染治療效果差者,需反復(fù)做痰培養(yǎng),針對(duì)性選擇有效的抗生素。

3.6 呼吸衰竭治療 本組有11例發(fā)生呼吸衰竭,其中合并有營養(yǎng)不良4例,合并有先天性心臟病5例,合并有反復(fù)呼吸道感染7例。其中4例有呼吸頻率及呼吸節(jié)律改變(呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸等)者,立即給予呼吸機(jī)(有創(chuàng))通氣,觀察患兒在低呼吸機(jī)參數(shù)狀態(tài)下,FiO2≤0.4時(shí),PaO2＞50～60mmHg,血?dú)饩S持正常,可撤離呼吸機(jī)(有創(chuàng))。余7例均給予CPAP呼吸支持,血?dú)饨Y(jié)果分析正常,缺氧情況改善后改為鼻導(dǎo)管吸氧。動(dòng)態(tài)檢測(cè)血?dú)?觀察經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度,保持呼吸道暢通,改善通氣,加強(qiáng)呼吸道管理,提供合適的呼吸支持是阻斷病情進(jìn)一步惡化的關(guān)鍵[3]。同時(shí)給予東莨菪堿靜脈推注,按0.03～0.05mg/(kg·次),每15min/1次,直至病情穩(wěn)定后,逐漸減量。應(yīng)用東莨菪堿搶救呼吸衰竭病例更宜早期、足量反復(fù)給藥,根據(jù)病情可靜脈推注或靜脈滴注,不能驟然停藥,應(yīng)逐漸減量或延長給藥時(shí)間。

3.7 中毒性腦病與低鈉綜合征治療 本組有7例開始疑診為中毒性腦病,給予脫水降低顱內(nèi)壓及補(bǔ)液治療,4例病情很快緩解,而3例病情不見緩解反而加重,立刻急查電解質(zhì)及腎功能,血鈉﹤120mmol/L,確診為低鈉性腦水腫,給予3%氯化鈉6～12ml/kg治療[4],神志很快恢復(fù),尿量增加臨床癥狀明顯緩解。重癥肺炎并發(fā)中毒性腦病及重癥肺炎并發(fā)低鈉綜合征二者的臨床表現(xiàn)極為相似,每當(dāng)遇到在重癥肺炎患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮抗利尿激素分泌異常所致的低鈉性腦水腫而帶來的嚴(yán)重危害。

綜上所述,每當(dāng)遇到嬰幼兒重癥肺炎時(shí),應(yīng)及早明確診斷,合理及時(shí)治療,常規(guī)規(guī)范治療效果不佳時(shí),應(yīng)重新明確診斷。

[1]肖婷,潘女好.嬰幼兒重癥肺炎并微循環(huán)障礙的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(15):95.

[2]楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.312-313

[3]袁壯,陳賢楠,趙祥文，等.50年來小兒肺炎診治策略的變遷[J].中國實(shí)用兒科雜志,2006,21(12):892.

[4]申昆玲.江載芳,肺炎[A]//胡亞美.江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)上冊(cè)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.1185.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.056

721000 陜西省寶雞市婦幼保健院兒科 (黎建麗 王彩梅 陳霞)