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極低出生體重兒56例臨床觀察

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目的 觀察我院收治的極低出生體重兒的臨床資料,探討對(duì)極低出生體重兒的臨床治療和護(hù)理措施。方法 選擇2008年1月～2011年3月新生兒科收治的極低出生體重兒56例,回顧性分析其臨床資料,觀察其臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施、生存率、引起死亡的高危因素等。結(jié)果 經(jīng)過(guò)維持體溫、輔助呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療等一系列臨床治療和護(hù)理干預(yù)后,56例患兒中體重增加至2500g以上者25例(占44.64%),體重增加至1500g～2500g者15例(占26.79%),放棄治療9例(占16.07%),死亡7例(占12.50%),生存率為71.43%。出生后感染性疾病、先天性畸形、呼吸窘迫綜合征是引起VLBWI死亡的三大高危因素。結(jié)論 做好圍產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、預(yù)防感染、防止宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)時(shí)缺氧,加強(qiáng)出生后監(jiān)護(hù)和治療,對(duì)提高極低出生體重兒的生存率至關(guān)重要。

極低出生體重兒;臨床觀察

極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBWI)是指出生體重1000～1500g的新生兒。因胎齡小、器官發(fā)育不成熟、合并癥發(fā)生率高、診療和護(hù)理難度大,導(dǎo)致VLBWI存活率較低[1]。2008年1月～2011年3月我院新生兒科對(duì)收治的VLBWI進(jìn)行積極有效的治療和精心護(hù)理,有效地防止了合并癥的發(fā)生,提高了患兒的生存率?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,為進(jìn)一步提高VLBWI的診治策略和患兒生存質(zhì)量提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2011年3月收治的56例VLBWI,男嬰29例,女嬰27例，胎齡為26～36周，出生體重1050～1400g,平均體重(1312.5±35.1)g，入院時(shí)間為出生后1～48h，其中單胎49例,雙胎7例。

患兒主要臨床表現(xiàn)有:反應(yīng)差56例,發(fā)紺38例,進(jìn)行性呼吸困難32例,低體溫30例,呼吸暫停18例,呼吸淺表15例。

全部患兒入院時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查發(fā)現(xiàn):代謝性酸中毒24例,混合性酸中毒17例,電解質(zhì)紊亂22例,其中低鈣血癥10例,低鈉血癥8例,高鉀血癥4例，低蛋白血癥21例，高血糖13例,低血糖9例。

全部患兒均有不同程度的黃疸。其中診斷為呼吸窘迫綜合征32例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉16例,喂養(yǎng)不耐受19例,新生兒顱內(nèi)出血13例,缺血缺氧性腦病9例,肺出血6例,壞死性小腸結(jié)腸炎5例,先天性左發(fā)育不良2例,先天性完全性大血管轉(zhuǎn)位3例,先天性腹裂合并感染1例,先天愚型合并多發(fā)畸形1例。

患兒并發(fā)院內(nèi)感染25例,其中感染性肺炎18例,敗血癥7例。

1.2 治療方法

1.2.1 維持體溫

全部VLBWI入院后均置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)進(jìn)行復(fù)溫,體溫升至正常后,立即置于閉合式暖箱內(nèi)保暖。暖箱的溫度控制在32℃～35℃之間,膚溫維持在36℃～37℃之間,濕度保持在55%～65%之間。每隔2h測(cè)量并記錄體溫,同時(shí)記錄暖箱的溫、濕度。各項(xiàng)護(hù)理操作及檢查盡量在暖箱內(nèi)進(jìn)行[2]。

1.2.2 輔助呼吸

嚴(yán)密觀察VLBWI呼吸頻率、膚色和生命體征等并詳細(xì)記錄。及時(shí)給予吸氧、吸痰等處理措施以保持呼吸道通暢。根據(jù)不同合并癥病情調(diào)整給氧濃度,一般給氧濃度控制在0.21～0.40,血氧分壓維持在80kPa左右。

對(duì)呼吸窘迫綜合征患兒給予肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行替代治療,并行輔助通氣，呼吸暫停患兒采取托背、拍打足底等刺激處理,必要時(shí)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣:應(yīng)用呼吸機(jī)患兒每2小時(shí)翻身、拍背1次?？刹捎醚雠P位和俯臥位交替的方法以改善肺功能,盡量避免呼吸衰竭的發(fā)生[3]。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

盡早協(xié)助VLBWI進(jìn)乳以保障患兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)。吸吮能力弱的患兒采用一次性注射器經(jīng)喂口滴管喂養(yǎng),吞咽及吸吮能力弱的患兒采用經(jīng)鼻胃管管飼喂養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能供給足夠營(yíng)養(yǎng)或發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎需禁食的情況下,及時(shí)給予腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。低蛋白血癥患兒給予小兒復(fù)方氨基酸液0.5～3.5g/kg,必要時(shí)酌情使用人血白蛋白。血糖異常患兒維持血糖穩(wěn)定,根據(jù)血糖值調(diào)整葡萄糖靜脈滴注速度。及時(shí)補(bǔ)充水溶性、脂溶性維生素、脂肪乳,維持水、電解質(zhì)穩(wěn)定,及時(shí)糾正酸中毒等[4]。

1.2.4 對(duì)癥治療

全部VLBWI給予光療改善黃疸癥狀。對(duì)顱內(nèi)出血、肺出血患兒給予靜脈滴注維生素K1、止血敏或立止血等,必要時(shí)輸注血漿。壞死性小腸結(jié)腸炎患兒禁食2周,并積極進(jìn)行病因治療,嚴(yán)重者進(jìn)行手術(shù)治療。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒嚴(yán)格控制液體攝入量,給予布洛芬口服。呼吸暫停反復(fù)發(fā)作患兒給予呼吸興奮藥物氨茶堿和納洛酮交替使用。繼發(fā)性感染患兒給予廣譜抗生素治療,但同時(shí)應(yīng)注意避免抗生素濫用[5]。

2 結(jié)果

56例VLBWI經(jīng)過(guò)維持體溫、輔助呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療等一系列臨床治療和護(hù)理干預(yù)30d后,體重增加至2500g以上者25例(占44.64%),體重增加至1500～2500g者15例(占26.79%),家屬放棄治療者9例(占16.07%),死亡者7例(占12.5%),生存率為71.43%。其中死于出生后感染性肺炎合并敗血癥3例,先天性左發(fā)育不良1例,先天性完全性大血管轉(zhuǎn)位1例,先天愚型合并多發(fā)畸形1例,呼吸窘迫綜合征1例。

3 討論

VLBWI的發(fā)生主要是由多胎妊娠、胎膜早破、高齡產(chǎn)婦等因素引起。一般認(rèn)為做好圍產(chǎn)婦產(chǎn)前保健,接受正規(guī)、系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查,積極治療妊娠期疾病,對(duì)減少VLBWI的發(fā)生率有積極意義。

VLBWI因胎齡小,各器官、免疫系統(tǒng)發(fā)育均不成熟。體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全導(dǎo)致患兒體溫易受環(huán)境溫度變化的影響，支氣管、肺發(fā)育不良導(dǎo)致患兒呼吸暫停甚至呼吸衰竭，消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟導(dǎo)致患兒吸吮、吞咽反射及兩者協(xié)調(diào)能力差，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善,易發(fā)生繼發(fā)感染。這些因素使得VLBWI不能耐受外界環(huán)境的變化,易發(fā)生合并癥,死亡率較高。

臨床對(duì)VLBWI的處理應(yīng)注意維持體溫、輔助呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等“四管齊下”。維持體溫時(shí)應(yīng)注意密切觀察保溫箱環(huán)境溫度和患兒體溫,根據(jù)VLBWI胎齡、日齡、體重調(diào)節(jié)適宜的溫度,應(yīng)逐步升溫或降溫,避免環(huán)境溫度的驟變。對(duì)于體溫不穩(wěn)定的患兒,可用透明膜進(jìn)行體表覆蓋,減少經(jīng)皮水分丟失。輔助呼吸時(shí)注意掌握用氧指征,避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度吸入氧氣造成患兒視網(wǎng)膜病變,必要時(shí)可采取間斷吸氧法。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)提倡早期微量經(jīng)口喂養(yǎng),促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和激素分泌,促進(jìn)胃腸功能成熟,縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間[6],減少膽汁淤積,減輕黃疸癥狀,防止低血糖的發(fā)生。如患兒吸吮、吞咽反射能力差,則應(yīng)盡早給予管飼喂養(yǎng)或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持,以滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需求,但最終患兒還應(yīng)過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。對(duì)癥治療時(shí)在抗感染治療的基礎(chǔ)上應(yīng)注意避免抗生素的濫用。

出生后感染性疾病、先天性畸形、呼吸窘迫綜合征等是引起VLBWI死亡的三大高危因素,在臨床治療時(shí)應(yīng)給予足夠重視。做好圍產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、預(yù)防早產(chǎn)、防止宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)時(shí)缺氧,加強(qiáng)出生后監(jiān)護(hù)和治療,對(duì)提高VLBWI的生存率至關(guān)重要。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉,等.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:200-202.

[2]何縵.141例極低出生體重兒臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2011,26(8):1175-1177.

[3]魏克倫,楊于嘉.新生兒學(xué)手冊(cè)[M].5版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2006:609.

[4]徐烈媛,姚慶,田應(yīng)榮.極低出生體重兒40例臨床觀察[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(2):162-164.

[5]劉曉燕.極低出生體重兒護(hù)理體會(huì)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,12(3):156.

[6]羅帶姨,蒙樂(lè)妹.32例極低出生體重兒實(shí)施早期喂養(yǎng)的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(9):93.

Objective Observe the clinic information of very low birth weight infants(VLBWI). Probe into the treatment and nursing measure for VLBWI. Methods Choose 56 VLBWI from Jan.2008 to Mar.2011 in our hospital. Analyze the clinic information,observe the clinical symptom,treatment,nursing measure,survival rate,causation of death and so on. Results After keeping animal heat,assisting breath,alimentation sustain and heteropathy,25 VLBWI mount up to 2500g avoirdupois,15 VLBWI mount up to 1500～2500g avoirdupois,9 VLBWI gave up therapy,7 VLBWI died.Survival rate was 71.43%. Infection,decompensation,innate monstrosity were causation of death of VLBWI. Conclusion Gestation inspection,preventing infect,preventing anoxic symptom,intensify therapy could improve survival rate of VLBWI.

Very low birth weight infant;Clinic observation

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.034

523080 東莞康華醫(yī)院 (白文)