艾力.依明 李祖美 林小波

58例急性左心衰竭患者院前救治臨床分析

艾力.依明 李祖美 林小波

目的 探討急性左心衰竭患者院前急救的診治方法及重要性。方法 對近3年來院前急救的58例急性左心衰竭患者進(jìn)行回顧性分析:應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,血管活性藥物,利尿劑,強(qiáng)心劑及改善體位等綜合措施進(jìn)行急救。結(jié)果 58例患者中,院前急救有效49例,無效9例(其中死亡2例),總有效率84.5%。結(jié)論 準(zhǔn)確快速的診斷、合理有效的治療、院前急救人員的院前急救水平和應(yīng)急能力對搶救急性左心衰竭患者的生命有重要意義。

院前急救;急性左心衰竭;療效

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著,急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰竭較為常見。在我國,一方面人口老齡化問題突出,另一方面心血管病如冠心病,高血壓,糖尿病等的患病人群基數(shù)巨大,這也是心衰快速增長的重要因素[1]。

院前急救是急救過程的重要一環(huán),為搶救生命危險(xiǎn)的患者提供寶貴的時(shí)間。由于老年人生理功能老化,常有多系統(tǒng),多器官疾病并存,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性較差,抗病能力及各器官的功能均顯著下降,一旦受到心臟內(nèi)、外多種因素的影響,極易發(fā)生急性左心衰竭,出現(xiàn)心肌收縮力下降,心臟負(fù)荷明顯增加,導(dǎo)致心排血量急劇下降,體循環(huán)及肺循環(huán)壓力急劇上升等臨床綜合征。因急性左心衰竭起病兇險(xiǎn),如不及時(shí)采取有效措施,緩解癥狀,可出現(xiàn)心源性休克或心搏驟停,甚至死亡。本文就探討急性左心衰竭患者院前急救的診治方法及重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年9月～2010年12月我科救治急性左心衰竭患者58例。所有患者均符合急性心力衰竭診斷和治療指南中的診斷方法。結(jié)合患者病史、誘因、臨床表現(xiàn)及體征迅速診斷為急性左心衰竭。本組58例患者中,男性36例,女性22例,年齡55～78歲,平均年齡66歲。臨床嚴(yán)重性分級均為Ⅲ-Ⅳ級[2]?；A(chǔ)疾病為高血壓性心臟病20例,風(fēng)心病13例,急性心肌梗死11例,陳舊性心肌梗死9例,其他5例。

1.2 方法 所有病例經(jīng)過簡單的病史詢問、體格檢查、記錄心率、血壓、呼吸后,均立即建立靜脈通道。血壓正?；蚋哂谡；颊?首選給予硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜滴,開始劑量5～10ug/min。血壓低于正?；蛐菘嘶颊?首選給予多巴胺80～100mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜滴,15～20滴/min。后根據(jù)血壓調(diào)整藥量及滴速,使血壓保持在90/60mmHg以上。同時(shí)給予呋塞米20～40mg,地塞米松10mg,50%葡萄糖40ml加入西地蘭0.4mg靜推。與此同時(shí)采取了鼻導(dǎo)管高流量吸氧,半坐臥位、雙下肢下垂、去除誘因等對癥支持治療。至臨床癥狀、體征消失或安全送回醫(yī)院搶救。

2 結(jié)果

58例患者中,院前急救有效49例,無效9例(其中死亡2例),總有效率為84.5%。49例有效者,起效時(shí)間小于30min者21例,占42.9%。30～60min25例,占51%。60min以上者3例,占6.1%。無效的7例患者入院后采取了其他綜合治療措施。

3 討論

院前急救是急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的極重要的一個(gè)環(huán)節(jié),快速而有效的院前急救,對搶救患者的生命,降低死亡率,制定院內(nèi)的后續(xù)搶救及治療方案起著重要作用。急性左心衰竭是我科院前急救病種中常見的危重癥之一,搶救是否及時(shí)、合理、正確與預(yù)后密切相關(guān)。近年來由于對左室泵衰的重新認(rèn)識,即左室泵衰主要決定于負(fù)荷狀態(tài),特別是流出道阻力。因此,治療左心衰的藥物中,血管擴(kuò)張劑硝酸酯類已占有重要的位置。(1)硝酸酯類藥物硝酸甘油:小劑量時(shí)只擴(kuò)張靜脈,劑量逐漸增加時(shí)可擴(kuò)張動脈,包括冠狀動脈。在適宜的劑量,硝酸酯類藥物可以使靜脈擴(kuò)張和動脈擴(kuò)張保持平衡,從而減少左心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷而減少組織灌注。在急性左心衰竭特別是伴有急性冠脈綜合征的患者,硝酸酯類藥物可以緩解肺充血,而不降低每搏排血量或增加心肌需氧量。(2)血管活性藥物多巴胺:小劑量的多巴胺僅作用于外周多巴胺受體,直接或間接的降低外周阻力。大劑量的多巴胺直接或間接的刺激β受體,增加心肌的收縮力和心排血量。當(dāng)劑量大于5ug/(kg.min)時(shí),它作用于α受體,增加外周血管阻力。此時(shí),雖然它對低血壓患者很有效,但它對心力衰竭患者可能有害,因?yàn)樗黾幼笮氖液筘?fù)荷,增加肺動脈壓和肺阻力。所以,此藥應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用,只能用于低血壓休克患者。(3)利尿劑呋塞米:是高效利尿劑,能降低腎血管阻力,增加腎血流量,改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布,同時(shí)可降低心力衰竭患者左室充盈壓,減輕肺淤血。(4)強(qiáng)心劑西地蘭:是洋地黃類藥物,洋地黃抑制Na+-K+ATP活性酶,因此增加Ca+/Na+交換從而產(chǎn)生正性肌力作用。冠心病心肌梗死所致心力衰竭患者一般不推薦使用正性肌力作用的洋地黃。但心動過速如心房顫動誘發(fā)的心力衰竭患者是使用洋地黃的一個(gè)指征。本組院前急救病例用硝酸甘油、多巴胺、呋塞米、西地蘭、地塞米松、吸氧、改善體位等綜合救治后總有效率達(dá)84.5%,與栗英[3]報(bào)道的80.00%相近。其中46例患者在1h內(nèi)急性左心衰竭癥狀緩解或減輕,死亡率3.4%,救治效果良好。

綜上所述,急性左心衰竭院前搶救關(guān)鍵在于:(1)診斷要及時(shí)準(zhǔn)確;(2)搶救措施要及時(shí)、合理、可靠、有效;(3)綜合應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、正性肌力及對癥治療等搶救手段;(4)治療過程中應(yīng)動態(tài)評估心衰程度和治療效果,及時(shí)調(diào)整治療方案,要獲取最佳時(shí)機(jī);(5)要提高院前急救人員的搶救水平和應(yīng)急能力,加強(qiáng)和完善醫(yī)院的120急救設(shè)備及急診科建設(shè)。

社,2010,3:187.

[3]栗英.急性左心衰院前急救臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(27):80

[1]張健.2009年心力衰竭新指南亮點(diǎn)評析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,30(3):214.

[2]李欣,熊艷,黃釗陽.內(nèi)科危重癥診治指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.022

843200 新疆阿瓦提縣人民醫(yī)院急診科 (艾力.依明 李祖美林小波)

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