張強(qiáng)斌 譚一言 楊斌

腹腔鏡手術(shù)治療膽囊良性病變372例臨床分析

張強(qiáng)斌 譚一言 楊斌

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的療效及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的措施。方法 回顧性分析2005年9月～2009年10月收治的372例腹腔鏡手術(shù)治療膽囊良性病變患者的臨床資料。結(jié)果 369例均順利完成LC手術(shù),手術(shù)時間30～150min,平均55min;術(shù)中出血2～150ml,平均10ml,住院5～9d,3例中轉(zhuǎn)開腹。無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 LC是安全、理想的手術(shù)方式,具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點。具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù),熟知器械性能,掌握適應(yīng)證,重視Calot三角的解剖,精細(xì)操作,適時中轉(zhuǎn)開腹是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

膽囊良性病變;腹腔鏡;膽囊切除術(shù);臨床分析

近年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)在我國逐漸普及,并已成為膽囊良性疾病外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。2005年9月～2009年10月,我院對有手術(shù)指征的372例良性膽囊病變患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù),除3例中轉(zhuǎn)開腹外,369例均順利完成LC?，F(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組372例中,男163例,女209例,年齡9～80歲,平均47歲。膽囊息肉21例(5.6%),慢性膽囊炎9例(2.4%),慢性結(jié)石性膽囊炎305例(82.0%),慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作26例(7.0%),膽囊結(jié)石頸部嵌頓并膽囊壞疽6例(1.6%),萎縮性結(jié)石性膽囊炎4例(1.1%),Mirizzi綜合征Ⅱ型1例(0.3%)。其中合并不同程度內(nèi)科疾病：高血壓24例,冠心病3例,慢性支氣管炎、肺氣腫7例,糖尿病13例,乙型肝炎5例,心電圖異常改變(心肌缺血、ST段改變、室性早搏、束支傳導(dǎo)阻滯)11例。有下腹部手術(shù)史19例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查,積極處理合并癥,使各項生理指標(biāo)在手術(shù)及麻醉允許的條件范圍內(nèi),合理使用抗生素。本組病例全部采用氣管插管安氟醚吸入麻醉。插管時按壓患者上腹部胃投影區(qū),防止胃充氣。體位取頭高足低15～20°,左側(cè)傾斜10～15°。沿臍窩下緣做長約10mm的弧形切口,穿刺氣腹針,建立CO2氣腹,充氣壓力設(shè)定在10～12mmHg。穿刺10mmTrocar,置入30°腹腔鏡,進(jìn)鏡后于臍周垂直觀察盲穿時有無出血及腹腔臟器損傷,并探查腹腔了解膽囊三角及膽囊周圍有無粘連以及炎癥的程度,以決定采用三孔法或四孔法進(jìn)行手術(shù)。其余Trocar均在腹腔鏡的引導(dǎo)下穿刺。先判斷膽總管及膽囊頸的部位,以電切與電凝相結(jié)合的方式打開膽囊三角后方及前方的漿膜。解剖膽囊三角,分離出膽囊管及膽囊動脈,用可吸收生物夾夾閉后靠近膽囊側(cè)剪斷。亦采用電切與電凝相結(jié)合的方式剝離膽囊,電凝膽囊床徹底止血。紗布條拭凈切口及創(chuàng)面,根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管,檢查無出血及漏膽后,從劍突下孔取出紗布條及膽囊。排出CO2,切口皮下縫合1～2針,對合皮膚,創(chuàng)可貼粘貼。

2 結(jié)果

本組369例患者均順利完成LC手術(shù),成功率為99.2%,手術(shù)時間30～150min,平均55min;術(shù)中出血2～150ml,平均10ml,住院5～9d;3例(0.8%)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。全組均無內(nèi)臟損傷、出血、膽漏、腸瘺、感染、結(jié)石殘留等并發(fā)癥發(fā)生。1例(0.3%)9歲患者出現(xiàn)臍周皮下氣腫,13例(3.5%)患者發(fā)生肩部酸痛。3例中轉(zhuǎn)開腹患者中1例為Mirizzi綜合征Ⅱ型,形成膽囊管膽總管瘺,轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除+膽總管修補(bǔ)+“T”管引流術(shù);2例為萎縮性結(jié)石性膽囊炎,膽囊三角呈冰凍樣改變,腹腔鏡下無法解剖,中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)。

3 討論

以腹腔鏡外科為主的微創(chuàng)外科的誕生及發(fā)展,引發(fā)了整個外科手術(shù)的不斷革命和創(chuàng)新,是未來外科發(fā)展的趨勢之一。自從1987年在法國首次成功開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來,受到了醫(yī)務(wù)人員及患者的極大關(guān)注和歡迎。我國荀祖武等[3]于1991年率先開展了此項技術(shù),因其具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、下床活動早等諸多優(yōu)點而得到迅速推廣應(yīng)用,現(xiàn)已成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。操作器械及技術(shù)也得以不斷改進(jìn)和成熟。但在開展LC的早期其并發(fā)癥高于開腹膽囊切除術(shù),且多是較嚴(yán)重的肝膽管損傷或難以控制的出血等,處理困難,后果嚴(yán)重[4]。隨著LC的廣泛開展和技術(shù)水平的不斷提高,并發(fā)癥也逐漸降低,手術(shù)適應(yīng)證不斷放寬,并在某些方面已有所突破。因此,如何有效避免并發(fā)癥的發(fā)生就成為LC獲得滿意療效的首要任務(wù)。本組病例中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,這與術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)證,術(shù)中重視Calot三角的解剖,規(guī)范細(xì)致操作以及必要時選擇中轉(zhuǎn)開腹是分不開的。結(jié)合本組病例及相關(guān)文獻(xiàn)分析,防范LC并發(fā)癥發(fā)生的體會如下。

掌握手術(shù)適應(yīng)證是LC成功及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的前提。特別是在開展LC初期應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,選擇膽囊息肉、單純結(jié)石性膽囊炎、Calot三角無脂肪堆積、無嚴(yán)重粘連、膽囊壁不增厚者為宜[5],以減少并發(fā)癥。一般來說,需要行單純膽囊切除術(shù)的病例均可在腹腔鏡下完成,我們在早期的100例中對病例選擇較嚴(yán)格,隨著開展的深入,術(shù)者逐漸熟知器械性能,腹腔鏡操作技術(shù)水平得到不斷提高。開展初期的相對禁忌證,如急性膽囊炎、膽囊萎縮等也成為適應(yīng)證。適應(yīng)證的掌握也不能絕對化,應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的整體水平,術(shù)者的經(jīng)驗和能力選擇適當(dāng)?shù)牟±?/p>

重視圍手術(shù)期的處理是LC成功及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的保障。我國已進(jìn)入老齡化社會,老年病人中更多的合并有高血壓病、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病。術(shù)前對高血壓病的情況要有充分的認(rèn)識和適當(dāng)?shù)奶幚?必要時請心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療降壓。對冠心病患者術(shù)前要做好思想工作,消除其緊張、恐懼心理、必要時予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑,術(shù)前使用藥物改善冠狀動脈血流及心肌功能。合并糖尿病的患者可因膽道疾病、精神緊張、麻醉和手術(shù)等因素,使腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等抗胰島素激素的分泌增高。術(shù)前對糖尿病病人要控制飲食,必要時予以胰島素控制血糖水平在8mmol/L左右。

精細(xì)解剖Calot三角是LC成功及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。精細(xì)解剖膽囊三角,處理膽囊管和膽囊動脈,對保證LC的成功施行和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[6]。術(shù)中要清楚辨認(rèn)膽囊管、膽總管和肝總管的關(guān)系。沿膽囊頸切線方向電凝切開膽囊三角后方及前方的漿膜,遵循沿膽囊壁找出膽囊壺腹與膽囊管的交界部,不必一味追求“三管一壺腹”的相互關(guān)系,處理膽囊管時牽拉要適度,一定要在無張力狀態(tài)下仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管與膽總管的關(guān)系后尚可應(yīng)用生物夾。手術(shù)操作一定要以穩(wěn)、準(zhǔn)為主,且靠近膽囊,堅持“寧傷膽、勿傷管”的原則。對于三角粘連致密,解剖層次不清時,可采取先處理膽囊動脈后從膽囊底部開始逆行切除的方法。最后確認(rèn)膽囊管是匯合到膽總管的惟一管道,可有效避免損傷肝外膽管等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

適時的中轉(zhuǎn)開腹是預(yù)防LC手術(shù)并發(fā)癥的最好措施。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重并與周圍組織如網(wǎng)膜、結(jié)腸、十二指腸、胃等形成堅硬而致密的粘連,或是發(fā)生膽管損傷、不能控制的大出血、有腹腔鏡下無法處理的疾病及腹腔鏡不能正常使用等情況均需及時中轉(zhuǎn)開腹。這并不是手術(shù)的失敗,而是提高手術(shù)安全性的明智選擇。對于膽囊急性炎癥、嚴(yán)重粘連、化膿性膽囊炎、膽囊破裂者應(yīng)盡量放置腹腔引流[7]。這也是預(yù)防和治療LC手術(shù)并發(fā)癥的重要措施。

[1]朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:235.

[2]秦光遠(yuǎn),黃桂林,郭清江,等.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在膽囊手術(shù)的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,14(22):86.

[3] 荀祖武,方簦華,方榮新,等.電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)100例報告[J].中華外科雜志,1991,29(10):616-618.

[4]鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志,2001,13(1):3-4.

[5]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:89.

[6]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:570.

[7]張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國實用外科雜志,2001,21(2).112-113.

Objective To explore the clinical efficiency and preventive measures of complications in laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods The clinical data of 372 patients who suffered from benign gallbladder disease by laparoscopic operation from Sep. 2005 to Oct. 2009 were retrospectively analyzed. Results 369 cases of laparoscopic surgeries were successful. Operation time was 30 to 150 minutes, mean time was 55 minutes. Intraoperative blood loss was 2 to 150 ml, mean blood loss was 10 ml, hospital stay was 5 to 9 days, 3 cases were converted to open surgery, and no evident complication happened. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is a safe and ideal method and it has thi advantages of minimal trauma, quick recovery and less blood loss. If the surgeon has skolled laparoscopic operative technique, knowledge of insrrument function. It is necessaty to pay more attention to and lay more strict control of the indications of LC.Being familiar with the anatomy of Calot triangle, f nely manipulation during the operation and properly conversion to open surgery are essential in decreasing the complications.

Benign gallbladder disease;Laparoscopy;Cholecystectomy;Clinical analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.002

620010 四川省眉山市人民醫(yī)院 (張強(qiáng)斌 譚一言 楊斌)