徐 躍,廖乙銘

(重慶三峽中心醫(yī)院:1.急診科;2.骨科 404000）

本院于2004年6月至2009年9月共收治11例下肢毒蛇咬傷并發(fā)骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment synd rome,OCS)患者。采用早期切開減壓、甘露醇脫水、地塞米松減輕組織水腫以及抗蛇毒藥物的治療,取得了滿意療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例患者,其中男8例、女3例;年齡18～50歲,平均(36±3)歲。就診時間:咬傷后 30 m in～20 h。被毒蛇咬傷部位均在膝關(guān)節(jié)以下,其中以踝關(guān)節(jié)周圍多見。

1.2 臨床表現(xiàn) 傷肢均有不同程度腫脹、活動受限、皮膚張力性水皰、劇烈疼痛,腹部飽脹、惡心及嘔吐等,部分病情嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、神志模糊及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙相關(guān)癥狀等,發(fā)生OCS時間均在受傷后2～5 d。

1.3 治療方法 接診后,先立即按常規(guī)方法清創(chuàng),清除留在傷口內(nèi)的毒牙,在傷口牙痕處行“+”字形切口,讓毒液流出;用 9號針頭穿刺趾間穴位;季德勝蛇藥口服并外敷;傷肢制動,肢體下垂低于心臟水平,以利毒液流出;常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素,并給予抗感染、脫水、消腫及活血化淤等治療;盡可能根據(jù)毒蛇類型及早使用抗蛇毒血清[1]。嚴(yán)密觀察病情變化,尤其肢體腫脹、疼痛及感覺情況;如并發(fā) OCS,立即切開減壓;待傷口感染控制、腫脹消退后再行Ⅱ期縫合。

2 結(jié) 果

患肢切開減壓24 h后疼痛明顯緩解,腫脹逐漸減輕,腹部飽脹、惡心或嘔吐癥狀消失;行Ⅱ期縫合后11例患者創(chuàng)面均全部愈合,無肢體感覺障礙及運(yùn)動障礙,其中,有2例并發(fā)急性腎功能衰竭,經(jīng)血液透析及相關(guān)治療腎功能恢復(fù)。

3 討 論

毒蛇咬傷是臨床上常見急癥之一,當(dāng)毒蛇咬傷人后,由毒腺分泌的蛇毒經(jīng)排毒導(dǎo)管、毒牙及傷口沿淋巴及血液循環(huán)擴(kuò)散至全身[2],據(jù)毒素不同,臨床表現(xiàn)相差較大,重者常危及生命。絕大多數(shù)毒蛇咬傷后發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多,其中OCS就是其中重要的并發(fā)癥之一[3]。OCS主要發(fā)生在小腿,其次是前臂,由于小腿和前臂的骨筋膜間隔區(qū)基底由堅(jiān)實(shí)的骨骼和骨間膜組成,表面的深筋膜厚韌、缺乏彈性,緩沖余地小,故小腿和前臂更易發(fā)生OCS[4]。本組OCS均發(fā)生于膝關(guān)節(jié)以下,這與本地區(qū)位于山區(qū),行走過程中被受驚的蛇咬傷有關(guān)。OCS一旦發(fā)生,如不及時治療,后果十分嚴(yán)重,會造成肌肉、神經(jīng)的缺血改變,輕者導(dǎo)致肌肉攣縮、神經(jīng)功能損害,重者導(dǎo)致神經(jīng)干及肌肉壞死,發(fā)生毒血癥及腎功能衰竭,危及生命[5]。蛇毒的成分復(fù)雜[6],主要是酶和非酶多肽毒素,按其作用分為神經(jīng)毒、細(xì)胞毒及血液毒等;其中卵磷脂A2可促組胺、5-羥色胺等的釋放,引起傷口周圍組織水腫、炎癥反應(yīng)和疼痛,透明質(zhì)酸酶使炎癥進(jìn)一步發(fā)展,導(dǎo)致被蛇咬傷的周圍組織腫脹、出血、壞死,甚至肌肉溶解等。因此,毒蛇咬傷后,如救治不及時,也可能因軟組織嚴(yán)重腫脹而引起骨筋膜間室內(nèi)神經(jīng)、肌肉嚴(yán)重缺血、壞死,并發(fā)OCS。

毒蛇咬傷后,除了關(guān)注全身重要器官的功能情況外,對傷肢局部的癥狀、體征也應(yīng)密切關(guān)注,警惕OCS的發(fā)生。對如下情況應(yīng)考慮并發(fā)該病:(1)肢體明顯腫脹與疼痛,呈進(jìn)行性加重,經(jīng)脫水、減壓及強(qiáng)力止痛治療無效;(2)肢體表面有較多水泡,張力增加、觸痛明顯;(3)活動障礙、肌肉無力,被動伸展時肌腹部位劇痛,尤其是被動伸趾時疼痛加劇;(4)感覺減退或出現(xiàn)麻木感[7]。在OCS早期,供給肌肉的小動脈關(guān)閉,骨筋膜間隙內(nèi)的壓力不足以影響患肢主要動脈的血液,肢體遠(yuǎn)端的大動脈搏動在疾病初期多數(shù)正常,因此,肢體遠(yuǎn)端大動脈搏動的存在并非安全標(biāo)志,還應(yīng)結(jié)合傷肢其他癥狀、體征進(jìn)行判斷[8]。

本組患者均有不同程度的傷肢腫脹、皮膚張力性水皰及劇烈疼痛,符合OCS診斷。及時充分切開減壓是挽救傷肢最有效的治療措施,早期切開既可緩解骨筋膜室高壓,避免肌肉及神經(jīng)缺血、壞死,又可達(dá)到清創(chuàng)、引流的目的,防止已壞死組織釋放有害物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán),減輕全身和局部的中毒癥狀[9]。切開時間越早,治療效果越好,反之,病情越重,預(yù)后越差[10]。切開時機(jī)的掌握是預(yù)后好壞的關(guān)鍵?？傊?早期診斷并及時充分切開減壓可作為蛇咬傷并發(fā)OCS的主要治療措施。

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