龐家亮 王鳳業(yè) 魏崇一

隨著終末期腎臟病患者老齡化和疾病譜的不斷變化，部分患者由于各種原因無法建立血管內(nèi)瘺。留置帶滌綸套的半永久性雙腔中心靜脈導(dǎo)管成為這些患者血管通路的重要選擇。河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院血液凈化中心采用彩超定位下經(jīng)皮下隧道半永久性雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置術(shù)置管60例，一次性成功率高，并發(fā)癥低，取得了滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2007年1月～2010年6月間60例終末期腎衰行血液透析置長期管患者，均為首次頸內(nèi)靜脈置管。其中男25例，女35例；年齡22歲～89歲，平均(62.7±15.1)歲。原發(fā)病為糖尿病腎病31例，慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎損害3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，梗阻性腎病2例，馬兜鈴酸腎病1例，多囊腎1例，慢性腎盂腎炎1例。

1.2 方法

60例患者均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈為置管部位，均由主治醫(yī)師以上高年資醫(yī)生操作。選用美國GE公司產(chǎn)V3彩超機(jī)，探頭頻率7.5赫茲；美國巴德公司生產(chǎn)split半永久性雙腔中心靜脈導(dǎo)管包；縫合包1個；肝素、生理鹽水及利多卡因。①中心靜脈穿刺置管前先通過超聲檢查確定血管位置、走行及內(nèi)徑大??；觀察血管壁及管腔情況；了解血管內(nèi)血流充盈狀況、血流的速度、血流的性質(zhì)；了解待穿刺血管與周圍組織器官的關(guān)系。②患者擺Trendelenberg體位，頭偏向穿刺對側(cè)30～45度。用超聲探查確定頸內(nèi)靜脈的位置、走行，測量進(jìn)針點(diǎn)皮膚與血管間的距離，確定穿刺方向，估計穿刺針角度、穿刺路徑及深度，用龍膽紫在體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)及待穿刺中心靜脈的體表投影位置。然后移去探頭對穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，在無菌條件下根據(jù)定位標(biāo)志進(jìn)行穿刺并置入導(dǎo)引導(dǎo)絲。此時應(yīng)盡量減少移開探頭與開始穿刺的間隔時間，以便減少因患者體位改變所致的針道變化。③開鑿皮下隧道，導(dǎo)管穿越皮下隧道經(jīng)撕脫鞘置入頸內(nèi)靜脈。應(yīng)注意避免管道扭曲，使皮下隧道出口位于鎖骨下，cuff距隧道出口約2cm，導(dǎo)管端位于上腔靜脈末段右心房入口處。④注射器抽取導(dǎo)管內(nèi)血順利，肝素封管，縫線固定，敷料包扎備用。⑤觀察前三次血液透析血流情況。

2 結(jié)果

60例患者均置管成功，置管成功率100%。其中一次性置管成功率95%(57/60)，二次成功率3.3%(2/60)，三次成功率1.66%(1/60)。 誤穿刺動脈1例1.66%(1/60)，經(jīng)10分鐘壓迫止血后，重新定位穿刺成功。無誤傷神經(jīng)、血?dú)庑?、血腫、空氣栓塞等并發(fā)癥。前3次血液透析血流量均能達(dá)250ml/min以上，血流通暢。

3 結(jié)論

彩超定位下經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置半永久性雙腔中心靜脈導(dǎo)管操作簡單、方便、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 討論

有研究表明：半永久性導(dǎo)管和前臂內(nèi)瘺的透析充分性無顯著差異[1]。而半永久性導(dǎo)管沒有成熟期，不需要動靜脈穿刺，不影響血流動力學(xué)。去除血栓性并發(fā)癥相對較內(nèi)瘺容易，同時活動相對不受限制，生活質(zhì)量及感染機(jī)會較臨時性導(dǎo)管有較大改善。由于這些優(yōu)點(diǎn)頸靜脈留置半永久性雙腔中心靜脈導(dǎo)管成為無法建立永久性血管內(nèi)瘺的重要選擇。留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，成功靜脈穿刺是關(guān)鍵。當(dāng)遇到解剖異常、肥胖、頸短、有過穿刺并發(fā)癥的病人或在困難體位下穿刺時，往往使解剖標(biāo)志定位法行頸內(nèi)靜脈穿刺十分困難，失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高。我們彩超觀察到頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑過細(xì)（＜0.5cm）2例；穿刺部位迂曲1例；動靜脈前后位2例；存在靜脈瓣3例，總變異率13.3%（8/60），與文獻(xiàn)報道相似[2]，均增加了穿刺的難度及盲穿的風(fēng)險。用于血液透析的雙腔導(dǎo)管與用于輸液、測壓及營養(yǎng)支持的深靜脈導(dǎo)管有很大不同，其外徑較粗，管質(zhì)較硬，增加了穿刺置管難度和組織損傷出血幾率。此外終末期腎衰患者一般情況較差，多存在凝血功能異常[3]，要求很高的一次穿刺成功率，以減少患者的痛苦和并發(fā)癥。超聲定位置管達(dá)到了這樣的要求。實(shí)時超聲引導(dǎo)能提高穿刺成功率，但與穿刺前超聲定位相比優(yōu)勢不是很大[4]，而且實(shí)時引導(dǎo)需對探頭進(jìn)行無菌處理，操作過程復(fù)雜。我中心60例患者置入半永久性導(dǎo)管后無1例發(fā)生血胸、氣胸、血?dú)庑亍⒖諝馑ㄈ?、心率失常、出血等即刻并發(fā)癥，血流量均達(dá)到要求。我們認(rèn)為：①盡量減少移開探頭與開始穿刺的間隔時間，以便減少因患者體位改變所致的針道變化；②穿刺前先用細(xì)針試穿刺，并尋細(xì)針穿刺路徑進(jìn)針；③皮下隧道導(dǎo)管弧度盡量大于120度；④導(dǎo)管端口至于右心房入口處。這些方法均是安全穿刺并達(dá)到滿意血流量的有效措施。

[1]葉朝陽.長期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管血液透析的臨床應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(3)：231-234.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003，104.

[3]梅長林.葉朝陽.趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003,1-5.

[4]Milling TJ Jr.Rose.Briggs WM.et a1.Randomized，controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation：the Third Sonography Outcomes Assessment Program(SOAP3)Trim[J].Crit Care Med，2005,33(8):1764.